Caso Clínico VIH-SIDA

1. Caso Clínico VIH-SIDA Coralith García Apac Instituto de Medicina tropical Alexander von humboldt Manejo de TBC - SIDA

2. Historia Clínica • Paciente varón, de 26 años de edad, natural de Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha viajado fuera de Lima el ultimo año • Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de evolución caracterizado por diarrea, baja de peso y tos Relato: • Desde hace tres meses presenta diarreas episódicas sin moco sin sangre 5-6 veces al día, asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg, malestar general y cansancio. • Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca posteriormente con expectoración verdosa asociado fiebre y sudoración nocturna.

3. Historia Clínica • FB: • Hiporexia • Diarrea • Baja de peso • Antecedentes • Hepatitis en la niñez. Apendicetomía a los 14 años • Tío con TBC hace tres años • RAM: Niega • Transfusiones : Niega • Consumidor de marihuana y cocaína. • Inicio de RS a los 16 años. Múltiples parejas sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de preservativo. • Convivencia por 3 años, hasta hace 2 años, desconoce estado de salud de su pareja.

4. Historia Clínica Al examen: • T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin • MEG, adelgazado. Pálido, no cianosis • Ganglios cervicales de 1.5 cm de diámetro en región cervical, retroauricular • TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub crépitos difusos en ambos campos pulmonares • CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no soplos • Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia • SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor, ni sensitivo.

5. Examenes auxiliares • Hematocrito: 31% • Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-34) • Glucosa: 74 • Creatinina: 1.2 • TGO: 58 • TGP : 37 • BT: 1.2 • FA : 258

6. Examenes auxiliares • BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+) • ELISA VIH Reactivo • Western Blot: Reactivo • Recuento CD4: 158

7. Impresión Diagnostica • Infección VIH SIDA • Estadio Clínico IVC • Enfermedad definidora de SIDA • TBC pulmonar

8. Principio de la terapia antiTBC

9. Terapia combinada • Objetivos • Matar al Mt rápido • Prevenir la emergencia de resistencia • Eliminar los bacilos persistentes • Subpoblaciones de Mt: • La mayor subpoblación son los bacilos extracelulares de crecimiento rápido, en las cavidades • Mas potente para matar los Mt que se dividen rápidamente (actividad bactericida temprana) : INH ……..ETB…RFP…STM. • PZA tiene débil ABT durante las dos primeras semanas • Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren drogas esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas Subpoblaciones que persiste después de los primeros meses de tratamiento) • RFP…PZA…………INH….. STM

10. Duración optima del tratamiento • Para TBC pulmonar …. 6 meses • Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+ • Alta tasa de recaídas • 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar • BK negativo, cultivo negativo • 2% recaídas • Régimen diario de 4 meses • BK negativo, cultivo negativo • 1% recaídas

11. Regímenes de Tratamiento Recomendados

12. Regimenes de 6 meses • TBC pulmonar BK + • Fase inicial 2 meses • IRPE diario por 2 semanas + • IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas • Fase de continuación • IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres veces/ sem • Debe extenderse 3 meses mas • si hay cavidad en Rx inicial y control • Cultivo positivo al final de la primera fase

13. Regimenes de 9 meses • Si no se incluye en el régimen la PZA • IRE*2 meses • IR*7meses • Regimenes alternativos, • Si no se usa INH • Régimen de 6 meses con REP • Por intolerancia o resistencia • Si no se usa RFP • IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses • Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de recaída • Cavidad en la Rx inicial • Cultivo positivo al final del segundo mes • La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9 meses de tratamiento

14. Definición de terapia completa • Debe basarse en el numero total de dosis y no solamente en el tiempo • Interrupción del tratamiento • No hay evidencias • Si ocurre en la primera fase • por 14 días o mas : empezar de 0 • menos de 14 días: continuar • Si ocurre en la segunda fase • Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar • Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis • Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0

15. Interacción de drogas antiTBC

16. Interacciones que afectan a las drogas antiTBC • Rifabutina • Ritonavir • Rifabutina • Efavirenz • Disminución de absorción de FQ por cationes divalentes (calcio, zinc, fierro) • Efectos del antiTBC sobre otras drogas • Drogas que interactúan con las rifamicinas • IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF • Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina • Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD • Drogas que interactúan con la INH • También inhibe al citocromo p450 • Mayoe toxicidad • Fenitoina, carbanazepina, BZD • Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina • Drogas que interactúan con las FQ • Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras (G,M,L) no

17. Tratamiento de Tuberculosis en VIH positivos

18. VIH y TBC • Sigue los mismos principios que en VIH negativos • Diferencias importantes entre VIH positivos y negativos • Interacción de drogas • Reacción paradojal • Resistencia adquirida a RFP

19. VIH y TBC: Diferencias importantes Sobre la tolerancia • La tolerancia de la medicación es mas pobre en los pacientes VIH positivos que en la población general. • Mas frecuente los eventos adversos a drogas Sobre la eficacia • Los pacientes suelen tener diarrea, la cual puede disminuir las concentraciones séricas de las drogas, comprometer de manera adversa la eficacia del régimen, favorecer la emergencia de resistencia y subsiguiente recaída.

20. VIH y TBC • Ensayos clínicos de tratamiento de TBC en pacientes con VIH • 6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar, evaluación de recurrencia • Buena respuesta clínica • El tiempo de conversión del esputo y porcentaje de falla fueron similares que en VIH negativos • Tasa de recurrencia: varia, menos del 5% • Alta tasa de mortalidad. Aunque es difícil definir la causa de muerte en algunos estudios • Ha sido asociado al VIH avanzado • El uso de HAART puede mejora la evolución

21. VIH y TBC • Anti TBC y ARV • La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce menos el citocromo P450 • Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP fueron igual de eficaces • Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos • Tiempo de conversión fue el mismo • No evaluó la tasa de recaída • Esquemas sin RFP • Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemas sin RFP • Menor sobrevida • Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas que no contienen RFP

22. VIH y TBC • Recomendaciones • Idéntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto: • Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3 veces por semana • 6 meses como mínimo, incluso si fueron BK negativos al inicio del tx. • Seguridad y tolerabilidad • 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales • 21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina

23. Administración concurrente con ARV y antiTBC • La mayoría de px con TBC tienen VIH avanzado por lo cual esta indicado el uso de ARV • No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismo tiempo. • Opinión de expertos: el tratamiento antiTBC debe ser primero. • Retrasar el inicio de ARV después de 4 a 8 semanas del inicio de antiTBC tiene ventajas • Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral • Disminuye la posibiliddad de la reacción paradojal • Disminuye las dificultades en la adherencia • En pacientes con CD4 mas de 350 podría empezarse en cualquier momento de iniciado el antiTBC • En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones

24. IMPORTANTE! • La Rifampicina no debería ser retirada del esquema antiTBC, porque: • Retrasa la conversión del esputo • Prolonga la duración de la terapia / Pobre evolución

25. Administración concurrente IPs/NNRTI y antiTBC • RFP puede ser usado • Efavirenz • Ritonavir • Ritonavir + Saquinavir • 3NRTI • Cuando se empieza IP en paciente que esta recibiendo RFP, debe ¨limpiarse¨ por 2 semanas. • Reacción paradojal • Exacerbación temporal de síntomas, signos y hallazgos Rx después del inicio del tratamiento antiTBC • Es mas común en VIH positivos • Reconstitución inmune?