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CASO CLÍNICO: Diarrea en VIH-SIDA

CASO CLÍNICO: Diarrea en VIH-SIDA Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia HISTORIA CLINICA FILIACION: AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de instrucción secundaria.

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CASO CLÍNICO: Diarrea en VIH-SIDA

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  1. CASO CLÍNICO:Diarrea en VIH-SIDA Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia

  2. HISTORIA CLINICA FILIACION: AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de instrucción secundaria. ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 2 semanas SP: hiporexia, deposiciones líquidas (10-12 cámaras, s/s, s/m, fétidas) precedidas de dolor abdominal difuso tipo espasmódico, se automedica con Ciprofloxacina 500 mg VO bid, alcanzando leve mejoría. Se agrega distensión abdominal,náuseas, vómitos, odinofagia y 01 episodio febril no cuantificado, pérdida de peso (09 Kgs en 08 meses) FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito disminuído; Sed:aumentada; Deposiciones: descritas; Orina:  intensidad de color, fcia: 2-3v/día, poco volúmen; Sueño: alterado por síntomas

  3. HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES ETS: Ulcera genital a los 20 años (recibió tto VO y VIM) Infecció por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH) Herpes Zóster (06/2000, tto. Acyclovir VO por “30 días”) Hospitalizado en 02/2000 por accidente de tránsito con fractura de tibia izq + TEC moderado 03 episodios de Candidiasis Oro-esofágica (último 03/02, tto. Fluconazol) Enfermedad Diarreica Crónica (01-02/02 Microbiol + para Cryptosporidium sp) Acarosis (04/02, tto. Permetrina)

  4. HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Esfera sexual: parejas: 06, heterosexual. RS sin protección No hábitos nocivos Esposa fallecida de HIV+TBC Pulmonar, en 1997 Laboratorios: CD4: 56 cels/mL (04/02) Tto. Antirretroviral: ddI 400 mg VO qd (desde Ene/02), + d4T 40 mg VO qd (desde 06/02) y desde 07/02: switch hacia d4T+3TC+NVP Profilaxis: Recibió INH por 12 meses entre 1998-1999. Recibe TMP/SMX 2DS qd

  5. HISTORIA CLINICA EXAMEN CLÍNICO PA: 90/60 FC: 92x’ FR:20x’ Temp:37ºC Peso: 40 Kgs Talla: 1.55 mt IMC: 16.66. LOTEP, REG, REH, MEN, caquéctico, crónicamente enfermo Piel pálida, seca, lesiones cicatriciales hipercrómicas en región dorsal baja y en los cuatro miembros. Onicomicosis en todas las uñas de los pies Hipotrofia muscular generalizada, no mialgias Cavidad oral: Muguet en encías, carrillos y lengua Resp: MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes difusos en ambas bases pulmonares Abdomen: Excavado, b/d doloroso a la palpación profunda en forma difusa. No VMG. RHA (++) Neurológico: No signos meníngeos ni de focalización. No déficit motor ni sensitivo

  6. HISTORIA CLINICA PROBLEMAS 1. Infección por HIV Estadío C3 2. Enfermedad Diarreica Crónica d/c etiología por: coccidias, bacterias, TBC intestinal 3. Candidiasis Oro-esofágica 4. Onicomicosis 5. Síndrome de Desgaste Asociado a SIDA

  7. EXAMENES AUXILIARES Hematología : Bioquímica Sanguínea : Fecha: 12/07 20/08 Fecha: 12/07 20/08 Hcto 31% 28% Glicemia 81 78 Leucoc 4000 4500 Urea 12 18 Bast 04 00 Creat 0.9 0.8 Segm 60 52 Sodio 138 135 Eosinóf 0 0 Potasio 3.56 3.7 Basófs 0 0 ALT 57 65 Monocs 04 04 AST 80 85 Linfocitos 32 44 DHL 604 Plaq x103 200 242

  8. EXAMENES AUXILIARES 20/08 Gram esputo: Abundantes Gram Negativos, escasos diplococos Gram Positivos 23/08 Coproparasitológico: Leucocitos: PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c) Cryptosporidium (+), Giardia lamblia (++) 27/08 Coprocultivo:E.Coli, Proteus, Providencia rettgeri 27/08 Giemsa esputo: Positivo para quistes P.carinii Látex sérico para Cryptococcus: Neg

  9. EXAMENES AUXILIARES 17/05 Coprológico Funcional: pH: 7; glucocinta: Neg; Sudán III: Positivo (90% glóbulos pequeños); PMN: 0-5/c; Levaduras +++ 27/05 Colonoscopía: Avance hasta ciego, no lesiones, ingreso a ileon, no ulceraciones, mucosa normal, se toman biopsias. Mucosa de ciego ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto normales. En conducto anal: papilitis crónica y hemorroides Grado I 04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon: Ileítis crónica de grado moderado. Se observan estructuras parasitarias en superficie de mucosa en relación a Cryptosporidium

  10. EVOLUCION Permanencia intrahospitalaria por 27 días Tratamiento recibido: Azitromicina VO 500 mg qd x14d lográndose remisión muy leve de problema diarreico Fluconazol 100 mg VO x10 días 3TC/d4T + NVP sin control de carga viral ni CD4 Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados intermedios y fallece de paro cardio respiratorio

  11. CRIPTOSPIRIADISIS Cryptosporidium parvum Parásito intracelular (Coccidia) Descrito en 1912 Esencialmente un parásito de mamíferos recién nacidos Los Humanos son el único huésped que puede infectarse a cualquier edad

  12. Cryptosporidium: Ciclo Vital The New Engl J Med2002;346(22):1724

  13. Cryptosporidium:Epidemiología • Huésped específico, potencial zoonótico • Transmisión al hombre a partir de ganado, gatos, y otros • Cepas humanas son infecciosas para otros animales • Transmisión • Fecal-oral: Alimentos contaminados, agua, • persona-persona • Quistes Resistentes • Resistente a desinfectantes usuales y cloro • Sobrevive sistemas de tratamiento del agua Brotes recientes en Inglaterra e Irlanda • (Emerg Infect Dis Jun 2002:619-24; 631-33)

  14. Cryptosporidium:Epidemiología • Dosis Infecciosa • ID50 para ratones recién nacidos: 60-1,000 quistes • Primates: 10 quistes • Voluntarios Humanos: Según la cepa • Distribución • Ampliamente distribuido en aguas naturales • Presente en 65-97% de aguas de superficie (USA) • Se han recuperado quistes de: • Cisternas, camiones de transporte • de agua y lagunas de oxidación

  15. Cryptosporidium: Cepas y Virulencia Okhuysen et al. J Infect Dis 1999 Oct;180(4):1275-81

  16. Manifestaciones Clínicas • Tiempo de Incubación: • Voluntarios: 4-22 días (promedio 9 días) • Casos Retrospectivos: 2-10 días (7 días) • Duración: 1 a 3 semanas • Diarrea acuosa leve a severa • Dolor abdominal, fiebre (leve), fatiga, náuseas y vómitos

  17. Criptosporidiosis y SIDA • Manifestaciones Gastrointestinales • Diarrea Transitoria (28.7%) • Diarrea Crónica (59.7%) • Diarrea Fulminante - Coleriforme (7.8%) • Cuadros Asintomáticos (3.9%) • Compromiso de vía biliar • Enfermedad más severa si CD4<50 • Rosemberg S, Bolognesi D, Quinn T. Textbook of AIDS Medicine 2000 • N Engl J MedMay 30, 2002;346(22):1724

  18. Criptosporidiosis y Sobrevida • 83 sujetos con VIH y Criptosporidiosis • Johns Hopkins HIV Clinic (1985-1995) • Síndromes clínicos (CD4 promedio 31/mm3) • Diarrea crónica: 36% • Tipo cólera: 33% • Diarrea transitoria: 15% • Recurrente: 15% • 33% tuvieron otros patógenos asociados • C.difficile 13%, CMV 17% • Sobrevida: 240 días vs. 666 días en controles • La terapia antiretroviral fue protectora Manabe et al. Clin Infect Dis 1998;27:536-42

  19. Estudio que evalúa la relación entre patógenos, CD4 y sobrevida en pacientes con infección por VIH Los pacientes con diarrea crónica tuvieron CD4 en niveles bajos (P=0.001) y pérdida mayor de peso (P<0.001) Ambos se asociaron a mortalidad (P=0.011 y P=0.003) Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493

  20. Cryptosporidium sp fue aislado en 24 pactes cuyos niveles de CD4 oscilaban entre 100 -150 cels/mL Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493

  21. Criptosporidiosis: Diagnóstico • Tinción Kinyoun • (AAR modificado) • Otros Métodos: • ELISA • DIFA • PCR • Citometría de Flujo

  22. Biliary Cryptosporidiosis in Cholangiopathy in a Patientwith the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) The New Engl J Med 2002;346(22):1723-1731

  23. Criptosporidiosis: Tratamiento • Se han estudiado más de 100 drogas y solo • 40 tienen alguna actividad • Ninguna a la fecha ha sido efectiva 100% en estudios clínicos en humanos • Drogas utilizadas : • Quinina, cloroquina, difluorometil ornitina (DFMO), • pirimetamina, diclazuril, espiramicina, TMP/SMX • Autolimitada en Huéspedes Inmunocompetentes • Huéspedes Inmunocomprometidos: • Enfermedad crónica o fulminante • No existe un tratamiento óptimo • Respuesta Parcial: • Paromomicina, Azitromicina, calostro bovino • hiperinmune, Nitazoxamida, Letrazuril

  24. Criptosporidiosis: Tratamiento • Paramomicina: La droga más estudiada • Estudios no controlados y un estudio doble ciego • (J Infect Dis 1994;170:419-24) • Disminución en la excreción de quistes • Disminución en la frecuencia de las heces • (3.6 menos vs 1.25 menos/24 h, P < 0.05) • Paromomicina 500 mg qid hasta mejoría de síntomas • luego 500 mg bid • Azitromicina, claritromicina, y roxitromicina • efectivas en reporte de casos Azitromicina (más efectiva) • Estudios en niños con SIDA o Leucemia • Estudio en adultos no mostró gran efecto • J Pediatr 1996; 129:297-300 • J Pediatr Hematol Oncol 1998;20:83-5 • Int J STD AIDS 1997;8:124-9

  25. Criptosporidiosis: Tratamiento • Paramomicina (PMM) + Azitromicina • Estudio Abierto PMM (1 g bid) +AZM (600 mg qd) x 4 sem • Seguido de paromomicina x 8 semanas • 11 pacientes, SIDA, criptosporidiosis crónica • CD4<100 cells/uL, fcia. heces 6.5 (prom.) • Mejoría clínica y reducción de quistes • A las 12 semanas fcia. heces 3.0 (prom.) • 8 de 11 pacientes mejoraron o curaron • Calostro Bovino Hiperinmune (CBH) • 16 Adultos sanos randomizados a CBH • CBH versus placebo 3/día x 5 días • Se evaluó síntomas y excreción de quistes • Pacientes en CBH tuvieron menos diarrea vs placebo • La excreción de quistes fue 100 veces menor • en los que recibieron CBH Smith NH et al. J Infect Dis 1998; 178:900-3

  26. Criptosporidiosis: Tratamiento • Nitazoxamida (NTZ) • En Africa (Mali), 24 pacientes con SIDA Avanzado • (15 con Criptosporidiosis) • NTZ 500 mg bid por 7 días • Controles a los 7 y 14 días • NTZ fue efectivaen 64% de pacientes • Mejoría clínica en 78% • No se observó reacciones adversas significativas • Doumbo et al. Am J Trop Med Hyg 1997;56:637-639 • NTZ en el Tto de Diarrea y HIV • n = 66 HIV+; diarrea > 23 semanas, • Tx: 1-2 gm/d x 14 d • Seguimiento: 3 heces: 2,3,4 semanas • Results: 88% cura parasit.  cura clínica • Tasa de Cura : 1 g/d 2 g/d placebo • CD<50 2/4 1/5 2/4 • CD>50 10/14 9/10 0/15 • TRSTMH, 1998;92:663-66

  27. AGRADECIMIENTOS El presente trabajo contó con la colaboración bibliográfica y de revisión de los doctores: • Luis M. Valdez Médico Infectólogo. Clínica Anglo Americana. Profesor de Medicina UPCH • Ciro Maguiña Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH” Profesor Principal de Medicina UPCH

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