TÜBERKÜLOZ EĞİTİM TOPLANTISI

1. TÜBERKÜLOZ EĞİTİM TOPLANTISI Dr. Ebru YEĞİN Antalya Verem Savaş Dispanseri 01-01-2013

2. Tüberküloz(verem) hastalığı nedir? “Mycobacterium tuberculosis” isimli mikrobun insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır.

3. TB basili: Mycobacterium tuberculosis • Mikobakteriler, doğada bol bulunan mikroplardır. Bunların büyük çoğunluğu hastalık yapmaz. • Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz çubuk şeklinde bir bakteridir. Uzunluğu 2-4 mikron ve genişliği 0,2-0,5 mikrondur. Mycobacterium tuberculosisoksijen varlığında yaşar (aerob). Hücre içinde çoğalır (genellikle makrofaj içinde). Yavaş çoğalır, 15-20 saatte bir bölünür.

4. Tüberküloz basili: Mycobacterium tuberculosis

5. 1 Verem mikrobunun mikroskopta görünümü: • Ziehl Neelsen boyası ile • Flöresan boya ile 2 http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

6. Kültürde basili üretmek • TB basilini çoğaltmak için besiyerleri kullanılır. • Lowenstein-Jensenbesiyeri yumurta ile yapılır. Katı besiyeridir. TB basil kolonileri küçük, soluk sarı renklidir. 4-6 haftada çoğalır. • Middlebrook besiyeri agar şeklinde ya da sıvı şeklinde olabilir. • BACTECsıvı besiyeri kullanır ve üreme 2-3 haftada olur. Lowenstein-Jensenbesiyeri

7. Tüberküloz basilinin bulaşmasını etkileyen unsurlar? • Basilin miktarı ve canlılığı • Ortamın genişliği • Karşılaşmanın süresi

8. Nasıl bulaşır? KaynakHava yoluSağlam İnsan Hasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB konuşmaile çıkardığı mikrobu nedeniyle tüberküloz(TB) mikrobu ENFEKTE olur

10. Hapşırmak Oluşan partiküllerin sayısı Öksürmek Konuşmak Partiküllerin boyutu, mikron

11. Basil bulaşma süresi? • Dünya Sağlık Örgütü, • 8 saat uçak yolculuğunu bulaşma için yeterli kabul etmektedir. • O uçaktaki bütün yolcuların taranmasını istemektedir.

12. Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder. (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

14. TB Enfeksiyonu nedir?TB Hastalığı nedir? • TB enfeksiyonu: • Belirgin hastalık bulgusu olmaksızın, canlı TB basilini bir kişinin vücudunda taşımasıdır. Tüberkülin cilt testi pozitifleşmiştir. • TB hastalığı: • TB basilinin organ ya da organlarda aktif ilerleyici yayılmasını anlatır. Bu durumda hem sistemik hem de o organ ya da organlara ait semptom ve bulgular ortaya çıkar. Michael D. Iseman. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu, Nobel Tıp Kitabevi, 2002

15. Latent* tüberküloz Yeniden aktifleşen tüberküloz Primer tüberküloz Bulaşma 2 yıldan sonra hastalanma %5 6-8 haftada cilt testi pozitifleşmesi 2 yıl içinde hastalanma %5 6 ayda kendiliğinden iyileşme Birlikte HIV infekiyonu var, her yıl hastalanma %10 *Latent: şu anda aktif değil, fakat aktifleşebilme yeteneğine sahip

16. ENFEKSİYON • İmmünolojik yanıt 2-10 haftada oluşur. • Yerel immünolojik olaylar: • Makrofajların basilleri yutması, • Makrofajların antijenleri T lenfositlere sunması • T lenfositler lenfokinler salar • Yeni makrofajları olay yerine gelir • Makrofajlar aktifleştirir. • Nekroz oluşur. • Sonuçta tüberkülin cilt testi pozitifleşir.

17. BCG aşısı yapılmamışlarda TCT: 10 mm ve üstü BCG aşısı olanlarda TCT: 15 mm ve üstü Türkiye’de TB Enfeksiyonu kararı Bağışıklığı baskılanmışlarda TCT: 5 mm ve üstü Enfeksiyon tanısında kullanılan yeni testlerle saptananlar

18. Tüberkülozda Enfeksiyon ve Hastalığın karşılaştırılması • Latent enfeksiyon • Pozitif tüberkülin cilt testi (TCT) • Negatif balgam yayma/kültür • Negatif göğüs röntgeni • Semptomsuz • Bulaştırıcı değil • Aktif hastalık* • Pozitif tüberkülin cilt testi (TCT) • Pozitif balgam yayma/kültür • Pozitif göğüs röntgeni • İlerleyici semptomlar • Bulaştırıcı * Aktif hastalık olarak, yayma pozitif akciğer tüberkülozu örneği kullanılmıştır.

19. Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler: • Hastaya ait: • Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil sayısı (yayma pozitifliği) • Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık, sulu balgam) • Basilin canlılığı (antimikrobiyal ilaçlar) • Basilin virulansı • Ortama ait: • Ortamın sık havalandırılması • Ultraviyole, güneş ışığı • Kaynağa yakın olma • Kişiye ait: • Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, vs.) • Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar • Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre • Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)

20. TB hastalığının 2 şekli vardır. • Birincil TB: çocuklarda enfeksiyon ile birlikte plevraya komşu granülom ve hilusta granülom yapmış lenf bezi olur. Olguların büyük çoğunluğunda bu granülomlar kendiliğinden düzelir. • İkincil TB. Genellikle erişkinlerde, ilk enfeksiyonun yeniden aktifleşmesi ile olur. Genellikle de sağlık durumundaki bir kötüleşme ile birlikte ortaya çıkar. Tipik görünümü, akciğer üst bölgelerinde tutulum olur, kavite görülebelir.

21. Birincil Tüberküloz (Ghon Kompleksi) http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

22. İkincil tüberküloz (erişkin tipi tüberküloz) Sol akciğer üstte kavite, sol altta, sağ orta ve üstte infiltrasyonlar, sağ ortada küçük kavite.

23. Akciğer apeksinde kavite ve çevresinde infiltrasyon pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html

24. Akciğerlerin üst bölgelerini tutan kavite ve infiltrasyonla kendini gösteren tüberküloz http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

25. Tüberkülozun en sık tuttuğu organlar Lenf bezleri Akciğerler Omurgalar Böbrekler

26. Omurgayı tutan tüberküloz

27. 1 2 3 Tüberkülozun patolojik görünümü: • Granülom • Granülom merkezinde kazeifikasyon nekrozu • Dev hücre ve lenfositler http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

28. Milier tüberküloz(kanla yayılan, yaptığı ince tanecikli görünümü kuş yemine benzeyen) pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html

29. Milier tüberküloz http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

30. Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 1 Toplum Enfekte nüfus Hastalar

31. Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 2 Her yıl enfekte 625 kişiden 1 kişi hastalanır. Toplum=72 milyon Enfekte nüfus=12,5 milyon Hasta= 20 bin

32. Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 3 Her olgu için 3 yeni enfeksiyon = 60.000 Her 12 enfeksiyondan 1’i hastalanır = 5.000 Toplum=72 milyon Enfekte nüfus=12,5 milyon 60 bin Hasta= 20 bin 5 bin

33. TB hastalarının yaş dağılımı • TB hastalığı bir toplumda sık ise • Hastaların çoğu gençtir. • Toplumda TB hastalığı azaldıkça • Hastaların çoğu ileri yaşlardadır.

34. TB hastalarında ölüm olasılığını artıran unsurlar • Geç tanı konulması (hastaya ya da doktora ait gecikmeler), • Hastalığın yeri, yaygınlığı, • Hastalığın komplikasyonları • Etkisiz tedavi • HIV ve diğer ek hastalıkların varlığı

35. DÜNYADA VEREM HASTALIĞININ DURUMU • Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri verem mikrobu ile enfektelidir. Bu insanların %10’u yaşamlarını bir döneminde vereme yakalanacaklardır • Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) "Küresel Tüberküloz 2012 Raporu"nagöre dünya genelindeTüberküloz insidans, prevalans ve mortalite hızları düşmektedir. Buna rağmen küresel TB yükü halen çok yüksektir. 2011 yılında 8,7 milyon yeni vaka ve 1,4 milyon TB’den ölüm olduğu anlaşılmıştır. Ölümlerin 430.000’i HIV pozitif tüberkülozhastalarıdır

36. Dünya genelinde insidans, prevalans ve mortalitenin en yüksek olduğu bölgeler Afrika ve Güney Doğu Asya bölgesidir • Türkiye 53 ülkeden oluşan DSÖ Avrupa bölgesinde yer almaktadır. Avrupa bölgesinde insidans hızı ortalaması yüz binde 42’dir. • Dünyadaki TB vakalarının yaklaşık %40’ı Hindistan ve Çinde bulunmaktadır. • TB olgularının %80’i yüksek TB yüküne sahip 22 ülkede bulunmaktadır.

37. Tablo 1 .DSÖ Bölgelerine Göre Tahmini TB Hastalık Yüklü, 2011 (Yüzde bin Nüfusta) *Türkiye Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa Bölgesinde yer almaktadır. • DSÖ Küresel Tüberküloz 2012 raporu verilerine göre Türkiye’nin 2011 yılı TB nokta prevalans hızı yüz binde 24, insidans hızı yüz binde 24, mortalite hızı yüz binde 0,72 ve vaka bulma hızı yüzde 85’tir.

38. Tablo 2 .DSÖ Bölgelerine Göre TB Vaka Hızları ve Tedavi Başarıları

39. TÜRKİYE’DE VEREM HASTALIĞININ DURUMU • Türkiye’de yılda yaklaşık 16 bin yeni verem hastası ortaya çıkmaktadır. • 2011 yılında verem savaşı dispanserlerine kayıtlı toplam TB vakası sayısı 15.679’dur. Hastaların %92’si (14.417 kişi ) yeni TB olgusu %8’i (1.262 kişi ) önceden tedavi görmüş olgulardır.

40. Toplam 15.679 hastanın 9.182’si (% 58,6) erkek, 6.497’si (%41,4) kadındır. • Hastaların % 1,3’ü (202 kişi) yabancı ülke doğumlu hastalardır. • Hastaların 9.909’unda (% 63,2 ) akciğer tüberkülozu varken, 5.770’inde (% 36,8) akciğer dışındaki organlar (lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin vb )tutulmuştur.

41. HEDEFLER • Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının halk sağlığı açısından öncelikli hedefleri; • Hastalığın bulaşmasını önlemek, • Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak, • Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak, • Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak. Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye uyumun ve devamın sağlanması gereklidir.

42. TEDAVİ HEDEFİ:* Standart tedavi rejimlerini kullanarak balgam yayması pozitif hastalarda %85 KÜR sağlamak. TANI HEDEFİ:* Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz olgularının % 70’ ini bulmak. *Dünya Sağlık Örgütünün 2005 yılı için önerdiği hedefler

43. TÜBERKÜLOZKONTROLÜ TANI BİLDİRİM TEDAVİ İZLEM SONLANDIRMA RAPORLAMA

44. TANI - Semptomlar • Solunum Sistemi Bulguları • Öksürük (2-3 hafta) • Balgam çıkarma • Hemoptizi • Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı • Nefes darlığı • Ses kısıklığı • Sistemik Bulgular • Ateş (intermittan) • Gece terlemesi • İştahsızlık, halsizlik • Kilo kaybı • Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik, gibi)

45. TANI - RADYOLOJİ AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI *PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80, özgüllüğü %60-70 tir. *Okuyucular arasında değerlendirme farkları vardır. *Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz. Her iki üst akciğer alanında tüberkülozu düşündüren görünüm. TUVSDF

46. Tüberkülin Cilt Testi (TCT) OkunmasıCiltteki kabarıklığın çapı milimetre olarak kaydedilir.

47. TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD) • Cilt içine enjeksiyon yapılır. 48-72 saat sonra • oluşan kabarıklık ölçülür. • PPD testinin pozitif olması mikrobu aldığımızı gösterir. • Kesin hastalığı göstermez. • Verem (BCG) aşısı olanlarda da test pozitif olabilir. TUVSDF

48. Tüberkülin Cilt Testinin Değerlendirilmesi BCG’lilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir. 6-14 mm BCG’ye atfedilir. 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon). BCG’sizlerde 0-5 mm Negatif kabul edilir. 6-9 mm Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra tekrarlanan testte 6-9 mm negatif, 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon).

49. Neden tüm tüberkülozlu hastalar dispansere kaydedilerek izlenmeli? • Temaslı muayenelerinin yapılabilmesi • Gerekenlerin ilaçla korunması • Hastanın tedaviye uyumunun sağlanması • Düzensiz tedaviyle direnç gelişmesinin önlenmesi • Tedavi izleminde standartlara uyulabilmesi • Tedavinin sonuçlandırılması • Enfeksiyon bulaşma zincirinin kırılması için.

50. Hastalığın olduğu organ Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık (parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir) Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir.