OPTIM 浜松　緩和ケアセミナー　　第 1 回：疼痛マネジメント

OPTIM浜松　緩和ケアセミナー　　第1回：疼痛マネジメントOPTIM浜松　緩和ケアセミナー　　第1回：疼痛マネジメント聖隷三方原病院　緩和ケアチーム　森田　達也　・　藤本　亘史

話題（１）オピオイドでせん妄になりそうな時　　　アセトアミノフェンを使う（２）回数の少ない強い痛みは　　　ベースアップではなくてレスキュー（３）眠気と鎮痛のバランスをとる

ステップ緩和ケア – P.14 Ⅲ　症状マネジメント NSAIDｓ

疼痛治療のOverview ＮＳＡＩＤｓの開始痛みをとるオピオイドの導入残存・増強した痛みの治療 10 10 0 0 持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する (持続痛の治療ステップ）動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う (突出痛の治療ステップ）オピオイドの副作用対策副作用対策をする眠気せん妄嘔気便秘・「軽度～中程度の疼痛」には非オピオイド鎮痛薬を用いる非オピオイド鎮痛薬＝・NSAIDｓ　（ロキソニン、ボルタレン）・アセトアミノフェン

アセトアミノフェンを上手に使う NSAIDｓの強化カロナール（２００ｍｇ）４T ハイペン２T or モービック１．５T アセトアミノフェン２．４ｇ or ハイペン４T ロキソニン３T 胃潰瘍の予防（ＰＰＩなど）が必要ロキソニン３T ＋アセトアミノフェン２．４ｇナイキサン４～６T ボルタレンSR２C or ボルタレン座薬７５～１００ｍｇ　　強い（腎障害・胃腸障害も強い） Mecadante S. Pain 2002; 38: 1358-1363 Stockler M. J Clin Oncol 2004; 22: 3389-3394

ステップ緩和ケア – P.31 Ⅲ　症状マネジメント　　突出痛

残存・増悪した痛みの治療 ＮＳＡＩＤｓの開始痛みをとるオピオイドの導入残存・増強した痛みの治療 10 10 0 0 持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する (持続痛の治療ステップ）動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う (突出痛の治療ステップ）オピオイドの副作用対策副作用対策をする眠気せん妄嘔気便秘・オピオイドを導入しても痛い場合、持続痛か突出痛かを区別する・持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキューを使用する

持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキュー持続痛にはオピオイドの増量、突出痛にはレスキュー持続痛の治療ステップ突出痛の治療ステップ持続した痛みをとるためにオピオイドを増量する動いたとき・突然の痛みに対処するためにレスキューを使う ●オピオイドロー　　　テーション or 鎮痛補助薬 ●定期オピオイド　の慎重な増量 ●十分量のレスキューを正しく処方 ●レスキューの使い方の指導 ●定期オピオイドの増量 30～50％／1～3日ごと（眠気・吐気が出るまで） ●NSAIDs 　最大投与量まで増量 ●骨転移部の固定 ●「薬の切れ際の痛み」への対応 ●NSAIDs 　最大投与量まで増量 ●放射線治療・神経ブロック ●放射線治療・神経ブロック STEP１　STEP２STEP３ STEP１STEP２STEP３オピオイドを導入しても痛い ↓ 持続痛突出痛

突出痛の背景知識 定義「普段の（安定している）痛みをうわまわって生じる痛み」・定期的にオピオイドを使用する患者の７０％にある　＝定期的なオピオイドの内服（ベースアップ）をしてもなくならない・突出痛にはレスキューを使用するレスキュー突出痛 Caraceni A. Palliat Med 2004; 18: 177-183 Gomez-Baiste X. J Pan Symptom Manage 2002; 24: 45-52

くどいかもしれませんが、もう一度イメージ 痛み痛み定期的なくすりの効果痛みくすりの効果痛みくすりの効果痛み痛みレスキュー痛みくすりの効果痛み

さらにくどいかもしれませんが、もうひとつイメージさらにくどいかもしれませんが、もうひとつイメージ同じ「レスキュー４回」でも・・・持続的な疼痛がコントロールできていない場合レスキューは大体等間隔痛み持続的な疼痛はコントロールできている突出痛の場合レスキュー使用時間にばらつき痛み

レスキューをきかせる５か条 １　指示：適切な量、間隔、回数指示２　少し痛いと感じたら使用３　あらかじめ使用４　すぐ飲めるようにする５　レスキューの必要性・安全性を説明指導増量・減量５　眠気、吐き気とのバランス取れるよう加減

５か条の１：適切な量、間隔、回数の指示 投与量オピオイドの1/6を投与　オキシコンチン90mgなら・・・ 90mg÷６15mg/回　カディアン180ｍｇなら・・・　　　　　 180mg÷６30ｍｇ/回デュロテップMTパッチ12.6mgなら・・・モルヒネ180mg÷６30mg/回投与間隔・回数 1時間あけて、 1日3～6回まで　　　　　　　　・超えたらだめではなく、「これくらい使っても大丈夫」というメッセージが伝わる 1日オピオイドの50～100% 作用時間でなく最大時間を指定する

ステップ緩和ケア – P.38 Ⅲ　症状マネジメント　　眠気

終末期に「大切にしたいこと」は何か？ ：U.S.A. VA study 対象　患者・遺族・医師・看護師・MSWなど1462名方法　質問紙調査結果 Steinhauser KE. JAMA 2000; 284: 2476-2482

日本人にとっての｢望ましい最期｣ 0%20%40% 60%80% 100% 家族とのよい関係できる限りの治療を受ける負担にならない自立している

オピオイドの眠気への対応　Overview ＜P.38＞まず評価　・眠気は不快か？　・原因はほんとにオピオイド？　　　↓ ・ＳＴＥＰにしたがった治療　　　↓ ・治療目標　－達成されたかを確認　－達成されなければＦＡＱなど

不快でないなら 　・呼吸数を測定　≧10回/分なら経過観察　＜10回/分なら減量評価のポイント・眠気が快か不快かを患者に聞く・眠気とオピオイドの開始・増量に時間関係があるかを確認・ほかの原因を見逃さない　　－制吐剤（ノバミン）、安定剤（デパス）　　－カルシウム、脳転移評価 1　眠気が不快か患者に聞く　「眠気は、うとうとしてちょうどよいくらいですか？　　それとも不快な感じですか？」 2　時間関係があるか？ 3　原因を探索する　　①薬剤を見直す（ノバミンなどの制吐剤、向精神薬）　　②血液検査（高カルシウム血症、高血糖、　　　　　　　　　　脱水、高アンモニア血症、感染症）　　③酸素飽和度（低酸素血症）　　④画像検査を見直す（脳転移）

オピオイドの眠気への対応 オピオイド投与中の眠気の治療ステップ治療 ●神経ブロック ●オピオイドの変更（オピオイドローテーション） ●原因の治療 ●オピオイド減量　　（NSAIDｓを追加して） STEP１STEP２STEP３

ワンポイント　眠気に対する薬 「リタリン」がありましたが、流通できなくなりました代替薬：ベタナミン　0.5T朝で開始　　　　　　　　1～2T/日　　・リタリンより効果がマイルド　　・激症肝炎に注意（といわれている）アリセプト　　・臨床研究では眠気を改善するとの報告があるが　　　有効例は見たことがない　　・胃腸障害、精神症状カフェイン　　・あまりきかない

このあと、看護師による症例に基づいたレクチャーをこのあと、看護師による症例に基づいたレクチャーを行いましたが、プライバシー保護のため、割愛させていただきました。

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