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EMERGENTOLOGIA IPS-08-06-2010 Facultad de Ciencias Médicas - U.N.A Cátedra de Neumología

AGUDIZACIONES EPOC. EMERGENTOLOGIA IPS-08-06-2010 Facultad de Ciencias Médicas - U.N.A Cátedra de Neumología. Dr. Carlos D. Rodriguez Andersen. Ag. epoc. Definición de exacerbación de la EPOC.

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  1. AGUDIZACIONES EPOC EMERGENTOLOGIA IPS-08-06-2010 Facultad de Ciencias Médicas - U.N.A Cátedra de Neumología Dr. Carlos D. Rodriguez Andersen Ag. epoc

  2. Definición de exacerbación de la EPOC Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. Guía E.P.O.C 2007 Empeoramiento mantenido respecto a la situación basal, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere cambio en la medicación habitual Reunión de Consenso ATS-ERS (2004). Standards for the diagnosis and treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease.Chest 2000;117:3985-4015.

  3. Empeoramiento de la DISNEA AUMENTO PURULENCIA ESPUTO AUMENTO VOLUMEN ESPUTO Exacerbaciones EPOC: DefiniciónSíntomas (“más de lo mismo”) Ag. epoc Anthonisen N et al. Ann Intern Med. 1987;106:196-204

  4. 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Número de agudizaciones por año > 60% 40-60% < 40% FEV1 Frecuencia agudizaciones EPOC según el FEV1 Ag. epoc

  5. Un 10% requieren ingreso, la supervivencia disminuye tras los ingresos Deterioro importante de la calidad de vida, cuesta recuperar la función pulmonar Según los estudios son la causa observable de muerte más frecuente en la EPOC Importante coste sanitario y personal Importancia de las exacerbaciones de la EPOC Ag. epoc

  6. Ag. epoc

  7. Infrequente exacerbac. <2.92 año (-32.1 ml/y) Frequente exacerbac. >2.92 año (-40.1 ml/y) EPOC: descenso FEV1en relación a exacerbaciones 757 exacerbaciones en 109 pts con COPD - 4 años de seguim. 0.95 0.90 FEV1 (L) & –8.0 mL/year 0.85 0.80 0.75 0 1 2 3 4 Años Ag. epoc Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

  8. ¿Cuándo Internar? ¿Cuándo dar antibiótico? ¿Qué antibiótico? ¿Podemos prevenirlas? AGUDIZACIONES EPOC Ag. epoc

  9. ¿Cuando? Ag. epoc

  10. ¿Cuándo ingresar? • El paciente con EPOC leve o moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción, aunque en todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento en las primeras 72 horas. Criterios para remitir al hospital a un paciente con exacerbación de EPOC 1. EPOC Grave (FEV1 < 50%) 2. Cualquier grado de EPOC con: • Insuficiencia respiratoria • Taquipnea (>25 respiraciones por minuto) • Uso de músculos accesorios • Signos de insuficiencia cardiaca derecha • Hipercapnia (Reciente o creciente) • Fiebre (>38,5ºC) • Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio • Comorbilidad asociada grave • Disminución del nivel de consciencia o confusión • Mala evolución en el seguimiento de la exacerbación Necesidad de descartar otras enfermedades: * Neumonía * Neumotórax * Insuficiencia cardiaca izquierda * Tromboembolia pulmonar * Neoplasia broncopulmonar * Estenosis de la vía aérea superior

  11. CRITERIOS DE GRAVEDAD/INGRESO Mortalidad de las agudizaciones de la EPOC, 10% Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, G. Huchon, M. Leven, A. Ortqviste,T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden and T.J.M. Verheij. ERS TASK FORCE IN COLLABORATION WITH ESCMID. Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

  12. ¿Cuando? Ag. epoc

  13. Determinantes Microbiológicos de las exacerbaciones de EPOC • Bacterias: 50 % • Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis. • Pseudomonas aeruginosa en la EPOC con exacerbaciones frecuentes o exacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria y pueda requerir A.R.M. Rhinovirus, Adenovirus, Influenza - parainfluenza. Virus: 30 % Chlamydia pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Otros patógenos respiratorios. 20 % Rosell A, Monso E, Soler N, Torres F, Angrill J, Riise G et al. Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2005 Apr 25; 165 (8): 891-7. Ag. epoc

  14. AGUDIZACIONES DE LA EPOC • 3 criterios Tipo I (Probabilidad alta) • 2 criterios Tipo II (Probabilidad moderada) • 1 criterio Tipo III (Probabilidad baja) PROBABILIDAD DE INFECCION BACTERIANA CRITERIOS DE ANTHONISEN Aumento de la disnea Aumento del volumen de esputo Purulencia del esputo* Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204.

  15. COLOR DEL ESPUTO Esputo de color verde: Sensibilidad 94% y Especificidad 77% Robert A. Stockley, MD, DSc; Christine O’Brien, MRCP; Anita Pye, PhD; and Susan L. Hill, PhD. Relationship of Sputum Color to Nature and Outpatient Management of Acute Exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1638-45.

  16. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review 2006) La revisión incluye 11 estudios que valoran la utilización de antibióticos vs placebo y miden resultados(mortalidad, fracasos del tratamiento, persistencia de volumen de esputo aumentado, purulencia, PaCO2, PaO2, peak flow y efectos adversos) 917 pacientes EPOC con exacerbaciones (aumento de tos, aumento de volumen del esputo y purulencia) CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La revisión avala el uso de ATB en las exacerbaciones con aumento de tos y purulencia del esputo en los pacientes con EPOC moderada o severa. riesgo de mortalidad a corto plazo riesgo de fracaso del tratamiento riesgo de purulencia del esputo ligeramente el riesgo de diarrea Ram FSF, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.

  17. AGUDIZACIONES DE LA EPOC USO DE ANTIBIOTICOS Los antibióticos se usan en el 89% de las agudizaciones EPOC El uso sistemático de antibióticos en las agudizaciones de la EPOC NO está justificado NO HAY EVIDENCIA PARA USAR ATB EN AGUDIZACIONES DE EPOC LEVE Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204. Saint S, Bent S, Vittingghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. JAMA 1995;273:957-960.

  18. AGUDIZACIONES DE LA EPOC USO DE ANTIBIOTICOS CRITERIOS DE ANTHONISEN 1. Aumento de la disnea 2. Aumento del volumen de esputo 3. Purulencia del esputo* • PACIENTE DE RIESGO • EPOC severo (FEV1< 50%) o • > 4 exacerbaciones/año o • Comorbilidad Ag. epoc

  19. AGUDIZACIONES DE LA EPOC USO DE ANTIBIOTICOS • 2-3 criterios de Anthonisen • 1 criterio en paciente de riesgo • Persistencia o empeoramiento al 3º día Se recomienda el uso de antibióticos si: Ag. epoc

  20. ¿Que antibiótico? Ag. epoc

  21. AGUDIZACIONES DE LA EPOC ANTIBIOTICOS Ag. epoc

  22. ¿Que antibiótico? Ag. epoc

  23. ELECCION DEL ANTIBIOTICO • ETIOLOGÍA PROBABLE • RESISTENCIAS LOCALES • CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Ag. epoc

  24. 1. ETIOLOGIA PROBABLE Virus Neumococo 100 H. Influenzae M. Catarrhalis Neumococo 80 50 FEV1 (% del teórico) H. Influenzae Enterobacterias, Gram - resistentes P. aeruginosa 30 0 Bronquitis aguda EPOC leve Muy severo Moderado Severo Ag. epoc Ball P. Chest 1998; 113: 199S-240S.

  25. INFECCIONES BACTERIANAS EN EPOC S. pneumoniae (15-25%) Otros: P. aeruginosa S. aureus K. pneumoniae E. coli M. catarrhalis (8-15%) H. influenzae (40-50%) Ag. epoc

  26. ELECCION DEL ANTIBIOTICO • ETIOLOGÍA PROBABLE • RESISTENCIAS LOCALES • CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Ag. epoc

  27. 2. RESISTENCIAS LOCALES Ag. epoc Servicio de Microbiología del Hospital Donostia (Gipuzkoa) Servicio de Microbiología del Hospital de Cruces (Bizkaia)

  28. ELECCION DEL ANTIBIOTICO • ETIOLOGÍA PROBABLE • RESISTENCIAS LOCALES • CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE Ag. epoc

  29. 3. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE FACTORES DE RIESGO DE FRACASO • EPOC severo (FEV1<35%) • Comorbilidad cardiovascular • Más de tres agudizaciones el último año • Paciente con O2Cr. Domic. y/o cor pulmonale • Malnutrición (IMC < 20%) • Edad superior a los 70 años • Historia de fracasos terapéuticos anteriores Peter B. Bach, MD, MAPP; ynthia Brown, MD; Sarah E. Gelfand, BA; and Douglas C. McCrory, MD, MHSc. Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Summary and Appraisal of Published Evidence.Ann Intern Med. 2001;134:600-620. American College of Chest Physicians and American Society of Internal Medicine,

  30. Tratamiento antimicrobiano de la exacerbación de la EPOC

  31. Corticoesteroides sistémicos para las exacerbaciones de la EPOC (Cochrane Review 2004) La revisión incluye 10 estudios que valoran la utilización de corticoides sistémicos vs placebo. Se excluyeron los ensayos en asma aguda. CONCLUSIONES: • Considerar los corticosteroides sistémicos, junto con broncodilatadores en EPOC severo (FEV1 < 50%) ya que reducen la tasa de fracasos a los 3 días y mejoran la función pulmonar y la disnea al 3º día, aunque aumentan los efectos adversos, fundamentalmente la hiperglucemia. • Dosis: 40 mg de prednisolona/día. 10-15 días Wood-Baker RR, Gibson PG, Hannay M, Walters EH, Walters JAE. Corticosteroides sistémicos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane 2004). Ag. epoc

  32. PUNTOS CLAVE • El tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC se basa en la broncodilatación. Administrar beta 2 agonistas inhalados de acción rápida a dosis elevadas. Añadir un anticolinérgico inhalado en los que no lo usaban previamente. • En caso de escasa respuesta o en pacientes con EPOC severa (FEV1 < 50%) se administrarán corticoides por vía oral Recomendación A Recomendación A Ag. epoc

  33. PUNTOS CLAVE 3. Se realizará tratamiento antimicrobiano si se cumplen al menos dos de los siguientes criterios: aumento de la disnea habitual, del volumen de la expectoración y/o de la purulencia del esputo. 4. Si el paciente padece una EPOC severa de base, el antimicrobiano podría recomendarse ante la presencia de uno sólo de esos síntomas. Recomendación B Recomendación B Ag. epoc

  34. ACTUACION EN AGUDIZACIONES DE LA EPOC SI ¿Criterios de gravedad? NO Consultorio SIEMPRE • Aumentar dosis de BRONCODILATADORES • BETA2 DE ACCIÓN CORTA Y • ANTICOLINÉRGICOS Considerar CORTICOIDES ORALES Considerar ANTIBIOTICOS REVISION EN 48-72 HORAS Mala evolución Considerar CORTICOIDES ORALES si no se han introducido Considerar ANTIBIOTICOS si no se han introducido Considerar cambiar el ANTIBIOTICO Ag. epoc

  35. Exacerbación EPOC leve/moderada EPOC grave Valoración Hospitalaria Valoración Ambulatoria Optimizar Broncodilatadores Corticoesteroides sistémicos Antibióticos Ajustar Broncodilatadores Aumento de la expectoración o purulencia Exacerbaciones frecuentes Insuficiencia respiratoria Si No Si No Antibiótico Cultivo de Esputo Ajuste de antibiótico Evolución Evolución Favorable Desfavorable Favorable Desfavorable Tratamiento Habitual Valorar Ventilación no invasiva - U.T.I

  36. TERAPIAS NO RECOMENDADAS • MUCOLITICOS Y EXPECTORANTES • FISIOTERAPIA RESPIRATORIA • SOBREHIDRATACIÓN • PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS Ag. epoc Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Summary and Appraisal of Published Evidence. Peter B. Bach, MD, MAPP; ynthia Brown, MD; Sarah E. Gelfand, BA; and Douglas C. McCrory, MD, MHSc. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.

  37. Exacerbación grave de EPOC con Insuficiencia Respiratoria. Mantener PaO2> 60 (Sat. > 90%) pH > 7.35 pH 7.25 - 7.35 pH < 7.25 VNI o VI en U.T.I Tratamiento Convencional Tratamiento Convencional < 1 h pH < 7.30 pH 7.30 - 7.35 VNI en sala • La VNI debe realizarse preferentemente en una unidad de cuidados intermedios o intensivos, pero algunos casos de acidosis respiratoria no grave (pH: 7,30-7,35) pueden manejarse en sala. La VNI disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la Intubación endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes. • La combinación de presión de soporte (10-15 cm H2O) y presión espiratoria positiva (PEEP; 4-6 cm de H2O) ha demostrado ser la forma más efectiva de ventilación.

  38. ¿ se pueden prevenir las exacerbaciones ? Ag. epoc

  39. Beta2 de larga duración y Tiotropio: Reducen las exacerbaciones en un 20-25% en pacientes con EPOC moderada-severa. RR LABA: 0.79 (IC 95% entre 0.69-0.90) RR Tiotropio: 0.74 (IC 95% entre 0.62-0.89) • Glucocorticoides inhalados: Reducen también las exacerbaciones en un 25 %. RR: 0.76 (IC 95% entre 0.72-0.80) • Glucocorticoides inhalados + Beta2 larga duración: Reducen exacerbaciones en un 30%. RR: 0.70 (IC 95% entre 0.62-0.78) Mas acusado en pacientes con FEV1 de 1-2 litros. • RHB pulmonar: Mejora la calidad de vida en EPOC moderada-severa pero no se observan mejorías en supervivencia u hospitalizaciones. • OCD: Mejora la supervivencia en pacientes con PaO2 < 60 mm Hg Ag. epoc

  40. Tiotropio inhalado para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable (Cochrane Review 2005) Conclusiones de los autores El TIOTROPIO disminuyó las exacerbaciones de la EPOC y las hospitalizaciones relacionadas, comparado con el placebo y el ipratropio. También mejoró la calidad de vida relacionada con la salud y las puntuaciones de los síntomas en los pacientes con enfermedad moderada y grave y puede haber hecho más lenta la disminución del VEF1. Se requieren estudios a largo plazo adicionales para evaluar su efecto sobre la mortalidad y en el cambio del VEF1. Ag. epoc

  41. Exacerbaciones Número de exacerbaciones por año VEF1 < 50% VEF1≥ 50% 32% reducción 3 39% reducción 2.5 2,70 2 1,97 p=0,03 1,83 Número médio de exacerbaçiones/año p=0,007 1.5 1 1,21 0.5 n: 296 n: 277 n: 209 n: 217 0 Tiotrópio Placebo Tiotrópio Placebo Ag. epoc Dusser et al. Eur Respir J 2006;27:547-555

  42. Vacunaciones • Influenza (anual- inicio del otoño – refuerzo en primavera?) • Antineumococcica (cada 6 años). • Anti Haemophilus influenza. Ag. epoc

  43. MUCHAS GRACIAS !! CRA–cde–Nov2009

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