INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

1. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA JOSÉ MARIA PEIXOTO Diretor Científico da Sociedade Mineira de Cardiologia

2. Insuficiência Cardíaca • Conceito • É a incapacidade do coração de manter um débito cardíaco que atenda às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-lo somente através de elevadas pressões de enchimento. Eugene Braunwald,1980

3. Epidemiologia • Aumento da incidência de IC no Brasil e no mundo - problema de saúde pública. • Prevalência: 2,9% da população. • SUS: 339.770 internações com 26.000 óbitos (2004) - custo > R$ 200 milhões • Principal causa de internação em > 60 anos – prevalência 7,5% • Desafio: prevenção (HAS, DM, DLP, Tabagismo, Obesidade e IAM)

4. Epidemiologia • IC é a via final comum da maioria das cardiopatias • 1/3 dos pacientes é hospitalizado anualmente • Taxa de readmissão em 90 dias > 30% • Hospitalizações: aumento > 50% nos próximos 25 anos. • Mortalidade: 40 a 50% (CF IV NYHA) • Adultos: a maioria ( 70% ) tem IC sistólica, 30% IC diastólica

5. Prognóstico McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58

6. SOBREVIDA HOSPITALIZAÇÕES Classe Funcional e Sobrevida World Health Statistics, World Health Organization, 1999. American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

7. Etiologia

8. Fisiopatologia

9. Patogenia EVENTO INICIAL MECANISMOS COMPENSATÓRIOS 60% FRAÇÃO DE EJEÇÃO LESÃO SECUNDÁRIA 20% Sintomático Assintomático Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008

10. Classificações • Direita / Esquerda • Sistólica / Diastólica • Alto débito / Baixo débito • Anterograda / Retrograda • Etiológica

11. Classificação Funcional da Insuficiência Cardíaca • I dispnéia aos grandes esforços • II dispnéia para esforços moderados • III dispnéia para os mínimos esforço  IV dispnéia em repouso New York Heart Association, 1955

12. CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AHA/ACC, novembro 2001 Estágios A B C D Fatores de risco para IC Cardiopatia estrutural assintomática Cardiopatia estrutural sintomática IC refratária NYHA (I-IV)

13. Diagnóstico clínico da Insuficiência CardíacaCritérios de Boston Definida: 8 a 12 pontos Possível: 5 e 7 pontos Pouco provável: < 4 pontos Insuficiência Cardíaca

14. Exames Complementares • Hemograma, Glicemia, Cr, Na, K, EAS • Peptídeo natriurético cerebral (BNP) • excelente marcador de disfunção do VE e IC: diagnóstico e prognóstico (gravidade) • Radiografia de tórax em PA e Perfil • Eletrocardiograma • Ecocardiograma com doppler • Outros....

15. Critérios de gravidade • Idade > 65 anos • CF III e IV ( NYHA) • Cardiomegalia acentuada • FE do VE < 35%( ECO ) • Hipotensão • BRE no ECG • Consumo de O2 < 15 ml/kg/min no TEE. • Níveis elevados de catecolaminas • IC por Doença de Chagas ou Amiloidose • Fibrilação Atrial • Arritmias complexas (TV ou FV) e/ou síncope. • Níveis elevados de BNP • Débito cardíaco reduzido • Hiponatremia (Na < 132 mEq)

16. Tratamento da ICObjetivos • Reduzir a progressão • Melhorar os sintomas • Reduzir a mortalidade • Prevenir a morte súbita • Reduzir o remodelamento miocárdico

17. Fatores precipitantes da IC • Má aderência à restrição hidrossalina ou à medicação • Hipertensão arterial sistêmica não controlada • Arritmias cardíacas (fibrilação atrial, por ex.) • Isquemia ou infarto agudo do miocárdio • Infecção, incluindo endocardite infecciosa • Tromboembolismo pulmonar • Anemia • Hipertireoidismo • Estresse físico ou psíquico • Dosagem insuficiente de medicação • Gravidez • Obesidade

18. Tratamento não farmacológico • Identificar etiologia. • Eliminação / correção de fatores agravantes. • Mudanças de estilo de vida: • Dieta • Ingestão de álcool • Atividade Física • Atividade Sexual • Atividades Laborativas • Vacinação: gripe e pneumonia

19. Tratamento farmacológico: IECA • Reduzem morbidade e mortalidade (35%) em TODOS os estágios de IC. • Ação: reduzem pré e pós carga, bloqueiam o SRAA e promovem o remodelamento reverso. • Efeito dose-resposta e de classe. • Reações adversas: hipotensão, “efeito de primeira dose “, tosse,  K,  Cr, contra-indicados na gravidez.

20. Antagonistas dos receptores da angiotensina II •  RVP,  DC, interferem na remodelação ventricular, REDUZEM MORTALIDADE. • Indicação: Intolerância aos IECA. • São tão efetivos quanto IECA para reduzirem mortalidade. • Losartan 12,5mg - 50mg/dia (alvo) • Valsartan 40mg - 320mg/dia (alvo)

21. Beta bloqueadores • REDUZEM mortalidade na IC. • Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol. • Indicação: CFII, III e IV (COPERNICUS) Também CF I, se cardiomiopatia isquêmica (CAPRICORN ). • Iniciar com dose baixa, estabilidade clínica. • Cuidado: PAS<100, bradicardia. • Contra indicações: BAV 2º e 3º, asma, DPOC grave, DAP sintomática.

22. Doses dos ß-bloqueadores na ICC Droga Dose inicial Dose-alvo Bisoprolol 1.25 mg 1x/d 10 mg 1x/d Carvedilol 3.125 mg 2x/d 6.25–25 mg 2x/d Metoprolol 12.5–25 mg 1x/d 200 mg 1x/d The Medical Letter, June 26, 2000

23. Antagonistas da aldosterona • Espironolactona: efeito benéfico independemente da ação diurética. Estabilização ou redução da fibrose miocárdica. • Reduz mortalidade (RALES) • CF III e IV (NYHA) • Dose 25 a 50 mg/dia • Eplerenone: antagonista específico, • Reduz mortalidade no cardiopatia isquêmica • ( Ephesus ).

24. Estudo RALES N Engl J Med 1999; 341:709

25. Digitálicos • Indicados nos pacientes sintomáticos com IC sistólica e/ou com FA de alta resposta (mesmo assintomáticos) • Ação: inotrópica positiva,  ativ. simpática, estimulação vagal,  FC,  hospitalizações Estudo DIG  não altera mortalidade. • Cautela: disfunção renal (digoxina), BAV, arritmia ventricular complexa, bradiarritmias, idosos

26. Estudo DIG Mortalidade Hospitalização N Engl J Med 1997; 336:525-33

27. Diuréticos • Terapêutica preferencial no estado congestivo • Melhora tolerância aos exercícios • Facilita o uso de outras drogas (associadas) • Pode causar queda de eletrólitos (K) • Não deve ser utilizado isoladamente • Doses elevadas de diuréticos podem elevar a mortalidade Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

28. Antagonistas dos canais de cálcio • Verapamil, diltiazem e nifedipina: contra-indicados na IC - aumentam mortalidade. • Amlodipina: Não influi na mortalidade, mas pode ser usada se persistir Hipertensão Arterial, a despeito de doses máximas de IECAS, Beta-bloqueadores e Diuréticos.

29. Antiarrítmicos • 90% têm alguma arritmia. • Papel ainda indefinido, provavelmente úteis. • CAMIAT e EMIAT: Amiodarona reduziu a morte cardíaca súbita em pacientes com arritmias ventriculares complexas e FE baixa. NÃO houve redução de mortalidade cardíaca global (IIa/A) • CDI: Miocardiopatia dilatada não isquêmica + arritmia ventricular complexa.

30. Anticoagulantes • Cumarínicos: • Fibrilação Atrial, • trombo intraventricular, • antecedentes de tromboembolismo, grandes áreas acinéticas

31. Outras opções terapêuticas • Inotrópicos • Ressincronização ventricular • Transplante cardíaco

32. Tratamento Escalonado • Estágio A  correção de fatores de risco • Estágio B  IECA/BRA e β-bloqueadores • Estágio C  NYHA I e II IECA/BRA, β-bloqueadores Digitálicos e Diuréticos NYHA III e IV IECA/BRA, β-bloqueadores Digitálicos,diuréticos, Espironolactona • Estágio D  Internação, CTI, inotrópicos, TX.....

33. Obrigado pela atenção José Maria Peixoto Fone: (31)21047500 jmpeixoto@cardiol.br