Il secondo parere

1. Il secondo parere Bianca Caruso Direttore Rete Ospedali Ausl Ravenna Ricerca Clinica e Persona Associazione Grande Giu’ for Love and Peace Bologna, 9 giugno 2011

2. Un quadro di riferimento complesso e sottoposto a tensioni contrastanti Innovazione e sviluppo tecnologico Sviluppo strategie diagnostico - terapeutiche Nuove malattie infettive Aspettative della popolazione e medicalizzazione della società Prevalenza malattie cronico- degenerative Sicurezza del sistema di produzione e del prodotto Un miglior stato di salute Diseguaglianze Aumento e sofisticazione della domanda Aumento del consumo di prestazioni Modernizzazione del sistema tecnico Invecchiamento della popolazione Vincoli di spesa e Sostenibilità economica Alleanza e Integrazione Accessibilità Responsività Efficienza Efficacia Qualità

3. Qualità della prestazione: efficacia e sicurezza “Niente che riguardi me senza di me”: il sistema delle tutele dei diritti dei cittadini - advocay Rispettodei diritti e della dignità della persona Differenziazione e sofisticazione dei bisogni Iniquità e disuguaglianze: dalla prospettiva della domanda al bisogno Qualità del servizio: accessibilità, globalità, continuità I bisogni e le aspettative delle persone da servire e da assistere

4. Accettare la sfida

5. Dal Piano Attuativo Locale 2010-2012: • Dall’hardware al software • La centralità della persona da assistere • La flessibilità e l’adattamento • L’omogeneità e la diversificazione • La rete integrata • L’articolazione distrettuale

6. erogare prestazioni sicure e di adeguata qualità, in condizioni di massimo rispetto dei diritti e della dignità della persona da assistere Assistenza Ospedaliera Migliorare la responsività Tempi di attesa chirurgia elettiva Medico/infermiere di riferimento Secondo Parere Hospice Supporto Psicologico Gestione del rischio Contrasto del dolore

7. Progetto “Secondo Parere” Cos’è e a cosa serve il secondo parere? • E’ un’opinione supplementare data da un medico diverso da quello che ha formulato il primo parere sulla diagnosi e la terapia proposta ad un paziente • Il secondo parere ha lo scopo di aiutare il primo medico e/o il paziente a prendere decisioni più informate e quindi, probabilmente, più adeguate grazie ad una riduzione dell’incertezza Domenighetti G

8. La medicina è un’arte, una pratica, basata sull’apporto di diverse discipline scientifiche

9. Progetto “Secondo Parere” Perché puo’ essere utile un secondo parere? • Perchè la Medicina non è una scienza esatta ed è per sua natura incerta • Perché il settore medico-sanitario è caratterizzato dalla complessità, dall’incertezza, dall’asimmetria informativa e dalla qualità poco (o non) misurabile • Perché il grado di aggiornamento delle conoscenze dei medici e le loro pratiche cliniche sono variabili e forzatamente incerte • Perché di conseguenza le proposte diagnostiche e terapeutiche ai pazienti possono variare in funzione del medico consultato La Salute è oggi soprattutto informazione e consapevolezza (Domenighetti G, 1995) Numerose sono le cause di discordanza clinica :sulla base della storia ed esame clinico, sull’interpretazione dei risultati di test diagnostici e nell’atto della stessa diagnosi (CMA Journal, 1980)

10. Progetto “Secondo Parere” Quando chiedere un secondo parere? Questa opportunità è in particolarmente indicata in caso di intervento chirurgico elettivo non urgente oppure in caso di diagnosi e/o trattamenti “pesanti” (in particolare nel campo oncologico)

11. Progetto “Secondo Parere” da chi può essere richiesto? • Dal primo medico in caso di percepita incertezza diagnostica e/o terapeutica (DOVERE) • Dal paziente, di regola “evoluto”, se percepisce o ritiene per motivi diversi che la prima proposta diagnostica e/o terapeutica al suo problema necessiti di una ulteriore conferma o verifica specialistica (DIRITTO) • Dall’assicurazione se così previsto dal contratto assicurativo per determinate prestazioni (OBBLIGO)

12. Progetto “Secondo Parere” Come ottenere un secondo parere? Primo medico: • Invio del paziente ad un altro medico (servizio) di sua fiducia • EBM e/o sistemi esperti (es. Medical Review System) Paziente: Secondo parere chiesto esplicitamente (o in modo non esplicito) ad un secondo medico di sua fiducia Secondo parere esplicito online (Cleveland, Mayo Clinics etc costo 500$) Indagine Inglese di Ipsos Mori 2011 sottolinea che in Italia si usa “Google Search” (accesso ad internet 52% della popolazione/80% ha chiesto pareri medico sanitari/50%autodiagnosi)

13. Ostacoli culturali alla richiesta di un secondo parere da parte del paziente Culturali: • l’analfabetismo sanitario ed in particolare la percezione che la medcina sia una scienza esatta o quasi ( e che un medico ne vale un altro) • Relazione medico-paziente di tipo “paternalistico” Affettivi: • Paradossalmente il buon rapporto di fiducia con il primo medico (che non si vuole incrinare) Istituzionali: Le difficoltà organizzative (e burocratiche) all’esercizio effettivo da parte del paziente di questo diritto nell’ambito dei sistemi Sanitari Nazionali (Beveridge) a differenza di quanto avviene nei sistemi fondati su Assicurazioni Malattia Sociali (Bismarck)

14. Progetto “Secondo Parere” Quanto incide il secondo parere sull’esito finale in termini di diagnosi o di trattamento? • Es di Diagnosi: Uno studio americano dimostra che su più di 300 vetrini in un terzo dei casi la diagnosi iniziale è stata contraddetta in un centro specializzato: con un secondo parere l'intervento si sarebbe potuto evitare in un caso su quattro dei pazienti a cui la ghiandola è stata asportata per sicurezza, perché la biopsia era dubbia (Davidov T et al.,Surgery 2010) • Es di Trattamento: Su 466 pazienti oncologici che hanno chiesto al Centro Erasmus di Rotterdam un secondo parere sull'intervento cui sottoporsi(Mellink WA et al.,Eur J Surg Oncol. 2006) un disaccordo sull'opportunità o il tipo di intervento da eseguire si è registrato in un terzo dei casi e nella metà di questi il secondo parere ha cambiato la prognosi o la terapia

15. Progetto “Secondo Parere” Quanto incide il secondo parere sull’esito finale in termini di diagnosi o di trattamento? • La valutazione del tumore al seno (mammografia, interpretazione laboratorio di patologia, chirurgia e radio/chemioterapia) da parte di un team specializzato può modificare in più della metà dei casi (77 su 149 pazienti) il trattamento previsto in un primo tempo (Newman et al, Cancer 2006) • In una casistica raccolta al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York, tra due diversi specialisti l'indicazione per la mastectomia totale o la chirurgia conservativa cambiava nel 12% dei casi.

16. Euro-Canada Health Consumer Index • Health consumer Index mette a confronto 31 Paesi e il Canada attraverso l’uso di 32 indicatori • Per raccogliere i dati sono state utilizzate fonti pubbliche e sono stati somministrati ad associazioni di pazienti questionari allo scopo di attribuire punteggi relativamente a 10 indicatori • Gli indicatori sono suddivisi in 5 aree: l’area “diritti e informazione dei pazienti” consta di 10 indicatori, l’area relativa ai “tempi di attesa per ricevere trattamenti” di 5 indicatori, l’area degli “risultati di salute” comprende 7 indicatori, l’area”gamma e accessibilità dei servizi offerti” 6 indicatori, l’area “prodotti farmaceutici” 4 indicatori. Scopo:valutazione e della trasparenza in campo sanitario, partendo dal punto di vista dei cittadini-utenti

17. “Risultati di salute” “Gamma e accessibilità dei servizi offerti” “diritti e informazione dei pazienti” “tempi di attesa ”. Public's satisfaction with availability of quality health care, 2008 Responsività, un problema! Question: "In the city or area where you live, are you satisfied or dissatisfied with the availability of quality health care?"* Notes: 2007 data for the Czech Republic, Germany, Greece and Poland. 2006 data for the Slovak Republic and Switzerland. Source: Gallup World Poll. OECD statistics contact: stat.contact@oecd.org.

18. Euro Canada Health Consumer Index 2009 • L’Italia occupa la 15a posizione in classifica, grazie soprattutto al buon punteggio ottenuto nell’area “Risultati di salute” (229 vs la media di 193); appena sopra la media il punteggio nell’area “Gamma e accessibilità dei servizi offerti (100 vs 98). Nelle altre tre aree i punteggi conseguiti sono inferiori alla media: diritti e informazione dei pazienti (95 vs 96); tempi diattesa necessari per ricevere cure/trattamenti (88 vs 92); prodotti farmaceutici (88 vs 92).

19. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Obiettivi dell’intervento • Migliorare la qualità dell’assistenza del paziente, migliorare il suo diritto all’informazione, la sua consapevolezza alla decisione terapeutica, aumentare il suo empowerment/coinvolgimento. • Ridurre l’asimmetria informativa tra medico e paziente. • Migliorare la pratica professionale attraverso il confronto tra pari, l’appropriatezza dell’intervento, la qualità della cura. • Ridurre l’autorenferenzialità dei professionisti.

20. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Obiettivi dell’intervento • Contribuire a ridurre il rischio clinico. • Contribuire a diminuire il contenzioso medico legale perché l’aumento della consapevolezza e della responsabilizzazione del cittadino riduce attese improprie del paziente ed eventuali sicurezze ingiustificate orientate ad una medicina di risultato garantito/certo. • Contribuire ad aumentare il rapporto di fiducia tra medico e paziente, tra azienda e paziente, tra medico e azienda sanitaria attraverso la trasparenza e chiarezza degli obiettivi e delle scelte.

21. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Criteri di scelta delle patologie: • Diagnosi oncologiche e non, importanti come impatto emotivo, ed interventi invasivi, laddove vi sia un impatto importante per la qualità della vita della persona (es. chirurgia oncologica), conservativa o meno. • Patologie mediche con particolare riferimento alla neurologia, cerebrolesioni, neuropsichiatria infantile (con particolare attenzione alle patologie legate allo sviluppo cognitivo) • Interventi chirurgici elettivi (isterectomia, prostatectomia, mastectomia, ernia discale) • Casi in cui si evidenziano maggiormente problematiche con contenzioso medico-legale • Condizioni gravi, invasive e menomanti che possono avere una terapia medica sostitutiva, patologie rare come casistica, incerte come prognosi

22. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Si attua su richiesta di: • Persona malata • Familiari diretti della persona malata • Professionista che ha in cura la persona • Medico di medicina generale

23. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Risultati: • È stata individuata, da parte dei clinici dell’Ausl di Ravenna, una prima lista dei professionisti per il secondo parere, composta dai medici del Servizio Sanitario Pubblico della Regione Emilia-Romagna con casistica e competenza comprovata e riconosciuta • È stato stabilito il protocollo operativo ed il percorso diagnostico/terapeutico del paziente • Sono stati stabiliti compiti della direzione medica (monitoraggio, controllo, governo e valutazione del progetto)

24. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna • È stata successivamente ampliata la prima lista, • Per ridurre il rischio di selezione da parte dei professionisti locali, chiedendo la disponibilità a tutti i medici delle aziende Usl/AO del SSR che possiedono i criteri di competenze, casistica ed expertise di II, III livello • La lista è in incremento continuo ed è pertanto dinamica….

25. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Criteri di scelta dei professionisti “second opinionisti” • Numerosità e complessità della casistica trattata relativamente alla patologia di cui si chiede la seconda opinione • Pubblicazioni ed interventi a convegni e seminari scientifici relativamente alla patologia di cui si chiede la seconda opinione • Attribuzione di livello superiore secondo i criteri della rete Hub and Spoke • Attribuzione di centro di riferimento regionale/nazionale per malattie rare

26. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna La documentazione raccolta deve avere: • la firma del medico di direzione sanitaria (necessaria per la verifica del percorso, per rendere formale la veridicità e la completezza della documentazione fornita); • la firma del paziente (che sottoscrive la richiesta di un secondo parere ed il consenso); • la firma del primo medico che ha posto la prima diagnosi/terapia; • la firma del direttore di unità operativa che è a conoscenza della richiesta di attivazione del secondo parere.

27. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Valutazione dei risultati dell’intervento • Numero di richieste di secondo parere, classificate per specialità, per tipologia di richieste, per età dei pazienti. • Numero e % di concordanze tra prima e seconda opinione • Numero e % di discordanze tra prima e seconda opinione • Strategie intraprese da parte del paziente in caso di discordanza: % di scelta del primo parere e % di scelta del secondo parere. • Tempo intercorso tra la prima visita e la visita di secondo parere • Tempo intercorso tra la prima visita e l’intervento (quando effettuato dopo il secondo consulto) • Numero di secondi pareri inespressi per insufficienza di documentazione • Numero di secondo pareri dati oltre i tempi pattuiti da accordo siglato con i professionisti della lista del secondo parere • Numero di interventi/diagnosi poi effettuati dal consulente/secondo parere (mobilità passiva determinate dalla secondo parere.) • Corretta compilazione del campo della SDO/cartella clinica (tutte le firme presenti)

28. Progetto “Secondo Parere” Ausl Ravenna Condivisione con tutti gli stakeholders • Coinvolgimento della Regione e dell’Agenzia Regionale e della Conferenza Sociale e Sanitaria Territoriale • Incontri con le branche specialistiche interessate • Presentazione del progetto generale e specifico in tre Collegi di Direzione • Incontri con ordine dei medici, distretti, coordinatori dei nuclei di cure primarie, MMG, OOSS, • Coinvolgimento dei CCM, URP • Costruzione di un opuscolo informativo • Conferenze stampa e diffusione ai mass media in vari steps successivi • composizione di una Commissione di controllo e verifica mista Ospedale Ausl Ra, Università di Bo,Fondazione Del Monte Bo e Ra)

29. Progetto “Secondo parere” Ausl Ravenna Conclusioni Con l’attivazione del “Secondo parere” l’Ausl di Ravenna vuole garantire: • Presa in carico della persona nella sua globalità e complessità • Rendere il percorso di cura più consapevole e responsivo

30. Numero di second opinion attivate Ausl Ravenna Ospedale di Lugo: 3 richieste in pazienti con gravi cerebrolesioni 2 concordanze, 1 in esame Ospedale di Ravenna: 6 richieste in pazienti con: Ospedale di Faenza : 3 second opinion richieste

31. Risultati Il progetto è partito il 17 gennaio 2011 e i “risultati” riguardano inizialmente le reazioni non sempre positive, generate dal suo annuncio: • limitazione della libertà di scelta • compromissione del rapporto di fiducia • “medici di serie A e medici di serie B” • “lista degli amici” • “disorientamento” del paziente • “non è necessario, il secondo parere c’è già” • Superamento delle obiezioni formali • Contributo economico della Fondazione della Banca del Monte di Bologna e Ravenna

32. Ma…….. I pazienti ci chiedono di aiutarli a capire per decidere meglio Grande Giù Percio’, anche nella vita professionale, bisogna avere il coraggio di “lanciare il cuore oltre l’ostacolo” ..