Svein Gjelstad, forsker Morten Lindbæk, Jørund Straand Allmennmedisinsk forskningsenhet, Oslo

1. Kan läkaresförskrivning av antibiotika vid luftvägsinfektionerförbättras?Presentation av Rx-PAD-projektet Svein Gjelstad, forsker Morten Lindbæk, Jørund Straand Allmennmedisinsk forskningsenhet, Oslo i samarbeid med Antibiotikasenteret for primærmedisin

2. Hva var formålet med Rx-PAD? • Å fremme rasjonell farmakoterapi i allmennpraksis ved å styrke allmennlegenes kliniske, faglige kompetanse • Å utvikle redskap og rutiner som skal gjøre det praktisk mulig å ta i bruk reseptstatistikk til kvalitetssikring av farmakoterapi i allmennpraksis • Å teste ut og evaluere en modell med kollegabasert terapiveiledning (KTV) for etterutdanning i farmakoterapi i allmennpraksis • Å legge grunnlag for en mulig framtidig, landsdekkende og fast struktur for kvalitetssikrende etterutdanning i farmakoterapi i allmennpraksis

3. To utvalgte emner for studien • Riktigere bruk av antibiotika ved luftveisinfeksjoner • Potensielt uheldige legemidler til eldre over 70 år • Finansiering • Legeforeningen og Helsedepartementet • Avdeling for allmennmedisin. Antibiotikasenteret for primærmedisin • 2 PhD stipender fra Norges Forskningsråd • 1 PhD stipend Allmennmedisinsk forskningsfond (AMFF)

4. NORM/NORM-VET 2003

5. NORM/NORM-VET 2003

6. Antibiotikaforskrivning i Norge • Mer enn 80% av antibiotika forskrevet utenfor sykehus og sykehjem • Rundt 60% blir forskrevet for akutte luftveisinfeksjoner

7. Formål med antibiotikaintervensjonen • Bidra til å beholde lavt nivå av antibiotikaresistens i Norge ved å bedre etterlevelsen av retningslinjene for antibiotikabruk (Antibiotikaveilederenfra år 2000)

8. Forskningsspørsmålene for antibiotika-delen av studien Kan Rx-PAD metoden - redusere total forskrivning av antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner? - redusere andelen av bredspektret antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner (med spesiell vekt på makrolider)?

9. Rekruttering av deltagere (grupper) • Gulrot: Kurspoeng for klinisk emnekurs (15 timer) • 81 av 250 grupper (32%) responderte positivt • 40 grupper antibiotika • 41 grupper til «eldre» Foto: Johnny Mjell

10. Kollegakonsulentene (KoKoene) • Rekruttert 26 spesialister i allmennmedisin som allerede hadde en kontakt med Universitetet i Oslo • Disse fikk opplæring innen sitt valgte fagfelt og i gruppepedagogikk gjennom to to-dagers seminarer

11. Deltagere • 440 leger (~ 10% av norske allmennleger) leverte baseline-data • 382 av disse (87%) leverte gyldige data også for perioden etter intervensjon. • En intervensjonsgruppe ble oppløst ved prosjektstart, en av kontrollgruppene falt ut; 39/40 gjennomførte hele studien.

12. RxPAD- en cluster-randomisert kontrollert studie I n t e r v e n s j o n Analyse Rekruttering og randomisering av etterutdanningsgrupper Antibiotika Kontroll for medikasjon av eldre Smågruppe- samling I og II Ledet av KoKo Faglig intro + refleksjon over egen forskrivning (Rapport I). Dagsseminar Retrospektivt datauttrekk fra begge grupper og fra Reseptregisteret Rapport II Smågruppe-samling III m/KoKo Medikasjon av eldre Kontroll for antibiotika Analyse av prosjektdata Evaluerings-rapport Videre forskning: 3 PhD Retrospektivt datauttrekk fra begge legegrupper og fra Reseptregisteret 2006 2008 – 2012(13) 2005 2007

13. Intervensjon • Gruppemøte 1 • Gjennomgang av faglig tema på Flip-over/Powerpoint med diskusjon i gruppen. Dataprogram for datafangst • Gruppemøte 2 • Gjennomgang av individuelle forskrivningsrapporter, • Hver lege legger fram sin rapport i gruppen • Felles diskusjon • Regionale dagskurs • Gjennomgang av foreløpige resultater. Gruppediskusjoner om kliniske temaer og egne målsettinger

16. Triade-prinsippet for diskusjon av individuelle rapporter Susan Knights, Reflection and Learning: the Importance of a Listener, in Reflection: Turning Experience into Learning, Boud D, Keogh R, Walker D, Editor. 1985, Kogan Page Ltd: London. p. 85-90.

17. Baselinedata - publisert juli 2011

18. Fordeling forskrivningsrater - baseline Mean 33.5% (95% CI: 31.9% to 35.1%)

19. Fordeling non-PcV rater - baseline Mean 58.8% (95% CI: 55.1% to 62.6%

20. Noen interessante funn • «Travleste» femtedel av legene (bedømt etter totalt antall årlige konsultasjoner) hadde OR 1.64 (95% CI 1.33 to 2.03) for forskrive antibiotika ved akutt luftveisinfeksjon sammenlignet med den minst «travle» femtedelen • Høyest forskrivende femtedel av legene hadde OR 2.75 (95% CI 2.04 to 3.70) for å forskrive bredspektret (non-penicillinV) sammenlignet med lavest forskrivende femtedel

21. Effekter av intervensjonen - publisert juli 2013

22. Prosjektetsomfang

23. Data fra de 79 gruppene som fullførte Rx-PAD studien. Dataene er basert på gjennomsnittene fra hver etterutdanningsgruppe

24. Statistisk effekt av intervensjonen

25. Relative change in number of patients treated with penicillin-V (J01CE02), amoxicillin (J01CA04), macrolides (J01FA) and doxycycline (J01AA02) from 2005 to 2006, regardless of diagnoses.

26. Oppsummering av antibiotikaresultatene • 80% sjanse for å bli behandlet med antibiotika ved luftveisinfeksjon hos intervensjonslege sammenlignet med kontroll-lege • Omtrent 1800 flere luftveisepisoder behandlet i tråd med retningslinjene • Når antibiotika blir gitt: 80% sjanse for å bli behandlet med «bredspektret» hos intervensjonslege sammenlignet med kontroll-lege • Omtrent 2400 flere luftveisepisoder behandlet i tråd med retningslinjene • Det er mulig å forbedre allmennlegers forskrivningsvaner for antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner med en kombinasjon av kollegakonsulentbesøk og personlige tilbakemeldingsrapporter

27. Hva ble KTV-prosjektet? • Implementering av veileder • Klinisk kvalitetssikring (full PDSA) • Forskning med ~10% av de norske allmennlegene som deltagere

28. Betyrdetnoehva vi gjør? Andelavpneumokokkersomerresistente mot makrolider NORM-VET report 2012

29. As we should have learned by now, mankind should handle microorganisms with great care, as they are the true rulers of this world! Straand J et al. 2008