1 / 33

Cirrhosis és májrák

Cirrhosis és májrák. Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető főorvos Jávorszky Kórház, Vác Gasztroenterológia. Cirrhosis számokban. 6.000-8.000 ember halálát okozza évente hazánkban A 4. leggyakoribb halálok Magyarországon Kb. 1.000.000 ember betegségét okozza

jovan
Download Presentation

Cirrhosis és májrák

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Cirrhosis és májrák Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető főorvos Jávorszky Kórház, Vác Gasztroenterológia

  2. Cirrhosis számokban • 6.000-8.000 ember halálát okozza évente hazánkban • A 4. leggyakoribb halálok Magyarországon • Kb. 1.000.000 ember betegségét okozza • Férfiakban 2x gyakoribb, mint nőkben • 5-20 év alatt májrák kialakulásához vezet • A májcirrhosis irreverzíbilis állapot, hatékony terápiája nincs

  3. A primer májrák legjelentősebb rizikófaktora:a májcirrhosis A CIRRHOSIS ETIOLÓGIÁJA: • Hepatitis C • 50 - 70% Európában és Észak- Amerikában • 70% Japánban • 20% Ázsia egyéb területein és Afrikában • Hepatitis B • 70% Ázsia egyéb területein és Afrikában • 10 - 20% Európában és Észak- Amerikában • 10 - 20% Japánban • Alkohol • 10%- 20% • Egyéb ok:nem alkoholos zsirmáj, autoimmun hepatitis, biliaris cirrhosis, környezeti carcinogének és metabolikus betegségek • Megközelitőleg 10%-ban Llovet JM, et al. Lancet 2003;362:1907–17

  4. A Hepatocellularis carcinoma (HCC)komplex patogenezise A HCC patogenezise soktényezős 1,2 Hepatitis vírus infekció Immunrendszer rendellenességei Toxinok (alkohol,aflatoxin, peszticidek) A májrákos betegek 85 %-ánál a betegség hátterében cirrhosis áll Krónikus májkárosodás Hepatocita regeneráció Cirrhosis Genetikai változások HCC 1. Coleman WB. Curr Mol Med 2003;3:573–588. 2. But DY, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:1652–1656.

  5. Cirrhosis osztályozása • Morfológia szerint • Mikronoduláris (többnyire alkoholos eredetű) • Makronoduláris (többnyire post hepatitis eredetű) • Kevert göbös • Klinikai megjelenés szerint • Latens • Manifeszt

  6. A cirrhosis diagnózisa • Fizikális vizsgálat • Icterus • Pók naevus • Caput medusae • Palmaris erythema • Splenomegalia • Ascites • Labor • GOT,GPT,LDH, ALP, GGT, Se-bi mérsékelt emelkedése a májsejt károsodásra utal • Alacsony albumin, prothrombin, cholinesterase a csökkent szintetizáló funkcióra utal • Képalkotó vizsgálat • Biopszia

  7. Nem-alkoholos zsirmáj (steatohepatosis) • Jellemző klinikai kép és panaszok • Obesitas, diabetes mellitus, magas vérnyomás • Hasi UH-on echodús homogén kép, a zsírlerakódásból • Jellemző laborok • Magas májenzimek (GOT, GPT), magas triglycerid, koleszterin • Magas inzulin (inzulin rezisztencia) • Egyéb kórképek kizárása • Prevalencia • Folyamatosan növekszik, ahogyan az elhízás • Jellemző szövettan: nagycseppes zsíros degeneráció a májsejtekben

  8. A májrák incidenciája és mortalitása Európában Daganatos mortalitás* A daganat incidenciája * Emlő Tüdő Prostata Colon ésrectum Colon és rectum Emlő Tüdő Prostata Hólyag Pancreas Uterus Gyomor Gyomor Máj Non-Hodgkinlymphoma Leukaemia Hólyag Szájüregi/pharynx Non-Hodgkinlymphoma Vese 46 000 májrákos haláleset/ év 48 000 új májrákos eset / év Leukaemia Ovarium Bőr melanoma Oesophagus Pancreas Vese Máj Szájüreg/pharynx Ovarium Uterus Oesophagus Bőr melanoma Larynx Larynx 0 100,000 200,000 300,000 400,000 0 100,000 200,000 300,000 Esetszám Halálozások száma *Becsült incidencia és mortalitás 2006-ban Ferlay J, et al. Ann Oncol 2007;18:581–592.

  9. A májrák kialakulásának kockázati tényezői Fertőzések: Hepatitis C krónikus infekció Hepatitis B krónikus infekció Hepatitis delta krónikus infekció Metabolikus megbetegedések: Herediter haemochromatosis Alfa-1-antitripszin deficiencia Porphyria cutanea tarda Herediter thyrosinaemia Toxinok: Alkohol Aflatoxin B1 Dohányzás (nem domináns rizikófaktor) Hormonok: Anabolikus szteroidok Ösztrogének Orális fogamzásgátlás Megelőző májbetegség: Bármely okból kialakult cirrhosis Egyéb : „ Non alcoholic fatty liver disease=NAFLD”, non-alcoholic steatohepatitis=NASH Egyes populációkban az elhízás és a diabetes mellitus

  10. Tumor- surveillance A HCC kezelésében figyelembe kell venni, hogy a legtöbb betegnél a daganat és a krónikus májbetegség együttesen fordul elő. Mivel a HCC legfőbb rizikófaktora a cirrhosis, minden cirrhosisos betegnél ajánlott a szűrőprogramban való részvétel, tekintet nélkül az aetiologiára. A legmegfelelőbb technika ehhez a képzett személyzet által végzett hasi ultrahang- vizsgálat. A szűrést 6 havonta kell végezni, gyakoribb vizsgálat magas HCC rizikó esetében sem szükséges. Peck-Radosavljevic M, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; epub ahead of print. Forner A et al. Med Clin ( Barc) 2009 152 ( 7 ) : 272-286

  11. A HCC túlélése javítható a surveillance révén 100 1997–2001(n=23) p=0.009 vs. 1987–1991p=0.018 vs. 1992–1996 75 50 Túlélés (%) 1992–1996(n=37) 25 1987–1991(n=52) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HCC diagnózis óta eltelt idő( év ) Sangiovanni A, et al. Gastroenterol 2004;126:1005–1014.

  12. Új publikáció a májrák surveillance-ról Yang et al: Factors That Affect Risk for Hepatocellular Carcinomaand Effects of Surveillance Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011;9:617–623

  13. A vizsgálat felépítése • Retrospektív vizsgálat • Centrum: USA, Mayo Clinic, Rochester • n=460 beteg HCC diagnózissal • 136 rendszeresen követett beteg és 307 kontroll • Aktív surveillance definíciója: ha a beteg legalább évente vagy annál gyakrabban hasi ultrahang, CT vagy MRI vizsgálaton esett át rendszeres időközönként. Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623

  14. A HCC etiológiai tényezői

  15. A tumor kiterjedése a diagnóziskor Nem volt surveillance Surveillance 2 góc ( medián ) 6 cm legnagyobb átmérő 1 góc (medián) 3 cm legnagyobb átmérő Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623

  16. A tumor jellemzői a diagnóziskor p<001 minden változóra Betegek % Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623

  17. A HCC kezelési lehetőségei Transzplantáció és azt megelőző TACE Rezekció Helyi abláció Surveillance esetén (%) Ha nem volt surveillance( %) TACE Sorafenib Szupportív kezelés

  18. Surveillance: a túlélési esélyek szignifikánsan jobbak A rendszeresen ellenőrzött májbetegeknél • A májrák korábbi stádiumban kerül felfedezésre • Több lehetőség van a kuratív kezelésre • Szignifikánsan hosszabb a túlélés Yang JD et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9 : 617-623

  19. A májrák klinikai tünetei • A betegek 40 %-a tünetmentes a diagnózis idején • Általában előrehaladott állapotban ismerik fel • Szokásos tünetek : • Bizonytalan felső hasi fájdalom • Étvágytalanság • Fogyás • Fáradékonyság, rossz közérzet • Hőemelkedés • Tapintható májnagyobbodás v. májdaganat • Ascites • Sárgaság • A tünetek nem jellegzetesek, más májbetegség is okozhatja őket !

  20. A HCC diagnosztikája • Kórtörténet és fizikális vizsgálat • Májfunkciók • Tumormarkerek ( AFP, CEA ) • Hasi ultrahang- vizsgálat • Hasi CT / MRI • Különleges esetekben : máj angiográfia, ERCP, PET • Áttét keresése : mellkasrtg, hasi UH, csontscan • Biopszia a gyanús gócból : • Vékonytű aspirációs cytológia • Core biopszia ( vastag szövethenger) • Laparoszkópia • Laparotomia • Intraoperativ ultrahang

  21. AFP nem szűrővizsgálat! • Az AFP kiegészítő diagnosztikus eszköz A HCC-k akár 40%-ában nincs fokozott AFP szintézis, azaz negatív lehet az AFP-teszt eredménye. Az állandó 400 ng/ml feletti AFP szint vagy az AFP gyors emelkedése utalhat HCC-re. Cholangiocarcinomában is magas lehet az AFP szint. Nyugati betegeknél kevéssé hasznos az AFP meghatározás

  22. HCC diagnosztikája • Nem cirrhosisos betegben a HCC diagnózisát citológiai/hisztológiai vizsgálat alapján lehet csak kimondani. • Cirrhoticus májban megjelenő góc diagnózisát – feltételezve a teljes körű dinamikus képalkotó módszerek elérhetőségét – nem invazív vizsgálatok eredményei alapján is fel lehet állítani. A HCC-re az artériás fázisban erőteljes kontrasztanyag-halmozás, artériás hipervaszkularizáció, a vénás fázisban a kontrasztanyag kiürülése jellemző. (Bruix és mtsai: J Hepatol, 2001.35:421-430)

  23. HCC diagnosztikai kritériumai (AASLD) Cirrhoticus májban található göb UH vizsgálattal >2 cm <1 cm 1–2 cm Ismételt UH 3–4 havonta Két dinamikus képalkotó vizsgálat Egy dinamikus képalkotó vizsgálat Tipikus érrajzolat mk. vizsgálattal Tipikus érrajzolat egy vizsgálattal Atípusos érrajzolat mk. vizsgálattal Atípusos érrajzolat Tipikus érrajzolat egy dinamikus vizsgálattal vagy AFP >200 ng/ml Stabil >18–24 hó Növekszik Biopszia HCC-re diagnosztikus HCC-re nem diag. Más diagnózis Surveillance ismét 6–12 havonta Ismételt biopszia vagy ellenőrzés Változó méret/ jelleg Teendő a méret szerint – + Ismételt képalkotó vizsg./ biopszia HCC-ként kell kezelni Bruix J, et al. Hepatology 2005;42:1208–1236.

  24. A HCC komplex terápiája • Kuratív terápiák (korai stádiumban) • Sebészi • Májtranszplantáció • Reszekció • Intervenciós radiológiai kezelés • Radiofrekvenciás ablatio (RFA) • Percutan etanolos infiltracio (PEI) • Palliatív kezelések (előrehaladott stádiumban) • Intervenciós radiológiai kezelés • Transarterialis kemoembolizáció (TACE) • Szisztémás kezelés • Célzott terápia: Nexavar (Sorafenib) tabletta Fontos a minél koraibb felfedezés, mert csak ekkor lehetséges a HCC kuratív terápiája

  25. Alapellátás feladata • Veszélyeztetett cirrhosisban szenvedő személyek kiszűrése (hepatitisesek, elhízottak (BMI>30), rendszeresen nagyobb mennyiségű alkoholt fogyasztók) • A betegek rendszeres ellenőrzése, követése • Fizikális vizsgálat • 6 havonta hasi ultrahang vizsgálat elvégzése

  26. UH laborok túlterhelésének elkerülése • Megfelelő UH géppark • Megfelelően képzett és érdekeltté tett vizsgálók • Feleslegesen végeztetett UH vizsgálatok helyett • Helyes időintervallumokban (szakmai ajánlások)

  27. Klinikai farmakológiai vizsgálatok a Gastroenterológián Háziorvos kollégák mint küldő orvosok szerepelhetnek és kívánatos is bevonásuk a gyógyszervizsgálatokba

  28. Mi a haszna a betegnek a klinikai farmakológiai vizsgálatokból? • Saját egészségének visszaállítása • Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek egyébként elérhetetlenek • Ingyenes kezelés lehetősége, útiköltség térítéssel • Hozzájárulás az egyetemes orvostudomány fejlődéséhez

  29. Mi a haszna az orvosnak a klinikai farmakológiai vizsgálatokból? • Részvétel a gyógyszerek kifejlesztésében • Egységes nemzetközi ajánlás alapján végzett szakmai munka és ennek ideális körülményeinek biztosítása • Nemzetközi megmérettetés, ellenőrzés • Hozzáférés olyan kezelésekhez, melyek egyébként elérhetetlenek Magyarországon végzett munkával, legalább arra az időre, azokra a betegekre átlag európai díjazás megtapasztalása (számla ellenében)

  30. Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

More Related