PROCESSI DECISIONALI IN MEDICINA

1. PROCESSI DECISIONALI IN MEDICINA TEORIA DELLA DETEZIONE DEL SEGNALE TDS Riccardo Luccio - Dipartimento Psicologia Trieste Angelo Chiappetta - UOC Chirurgia Schio

2. Caso clinico Esperienza giurisprudenziale

3. Cassazione N° 4400 - 2004 Condanna del medico di PS e di Urologia per errore di diagnosi di rottura AAA Paziente alle ore 8 del 23.3.93 si reca al PS in preda a forti dolori addominali; viene diagnosticata colica renale sinistra e inviato in Urologia, dove decede alle ore 10 per rottura di aneurisma dell’aorta addominale

4. Il giudice formula tre ipotesi, a seconda dell’intensità dei dolori addominali del Pz, (bassa, media o alta) e ritiene che solo nella prima ipotesi non sussiste colpa, mentre essa sussiste nelle altre due ipotesi, specificando peraltro che, in caso di dolori addominali acuti di forte intensità, non erano necessari neppure gli esami strumentali per ipotizzare un aneurisma addominale

5. “le ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-00) • “quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale 08-11-00) • “malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati” (La Repubblica 08-11-00) • “evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse meglio” (Il Sole 24 ore 08-11-00)

6. “ evitabile una morte su 7 ogni anno” (Corriere della Sera 08-11-00) • “50.000 croci all’anno piantate dai medici” (Rivista Rischio Sanità 18-07-00) • Solo un italiano su dieci si sente veramente sicuro entrando in Ospedale (Cineas-Cirm)

7. Immaginario scientifico Governo clinico Sentenze giudiziarie Inchieste stampa, TdM Demedicalizzazione dell’errore

8. Errata diagnosi di AAA in rottura 30-64% revisione letteratura Johansson Br J Surg 1996 46 su 152 Marston J Vasc Surg 1992 24 ore ritado diagnostico medio Hiatt 1984

9. Diagnosi iniziale Misdiagnosi % Colica renale 24 Diverticolite 13 Emorragia GI 13 Infarto miocardio 9 Lombosciatalgia 9 Incidente stradale 7 Sepsi 7 Altro 18 Marston J Vasc Surg 1992

10. Errore diagnostico 40 studi autoptici in 40 anni documentano discrepanza diagnostica clinica e autoptica in una percentuale compresa tra 8 e 24

11. Discrepanza tra diagnosi clinica e diagnosi anatomo-patologica (JAMA 1987:258:339-344)

12. CATEGORIE DI ERRORE DIAGNOSTICO • La medicina clinica è una particolare • forma di attività conoscitiva • La medicina è un sapere congetturale • Strumenti logici cognitivi • Decisioni in condizioni di incertezza

13. Errori evitabili • Inadeguata conoscenza o cultura • Errata interpretazione dei segni positivi • Mancata attivazione di procedure indicate • Mancata sorveglianza del decorso clinico

14. Errori del sistema Inadeguata comunicazione di informazioni Mancanza di competenza quando richiesta Mancanza di coordinamento tra operatori Inadeguata formazione e supervisione Politiche aziendali: condizioni di lavoro

15. Errori cognitivi • Difettosa acquisizione di informazioni • Inaccurato ragionamento clinico • Disposizioni cognitive a rispondere • Disposizioni affettive a rispondere • Limiti fisiologici dei processi cognitivi

16. Errori inevitabili • Fattori legati al paziente • autosomministrazione di farmaci • turbe della sensibilità • obesità • Fattori legati alla patologia • presentazione atipica o silente

17. Atteggiamento diagnostico medici generici e specialisti

18. 2 Gruppi: 82 medici Testati a Schio Medici Specialisti Medici Generici Testati a Trieste

19. GRAVITÁ vs FREQUENZA • AIDS • Rottura di aneurisma aorta addominale • Pancreatite acuta • Urolitiasi • Cardiopatia ischemica • Lombosciatalgia • Arteriopatia obliterante arti inferiori • Diabete mellito • Influenza

20. Quanto è importante una diagnosi rapida della malattia anche a costo di sbagliare diagnosticandola a un malato che non è affetto? Quanto è grave diagnosticare erroneamente questa malattia in un paziente che non ne è affetto, per cercare di fare comunque una diagnosi precoce? Quanto è importante evitare di creare allarme astenendosi dal diagnosticare questa malattia rassicurando così il paziente? Quanto è grave non riuscire a diagnosticare questa malattia magari per eccesso di prudenza per non allarmare il paziente?

21. EVENTI Diagnosi M (malattia) N (non malattia) Falso positivo (diagnosi di malattia in assenza di malattia) Hit (diagnosi corretta) M (malattia) N (assenza di malattia) Omissione: falso negativo (non diagnosi di malattia in presenza di malattia) Rifiuto coretto (non diagnosi di malattia in assenza di malattia)

22. β<1

23. β>1

25. Medici specialisti DS Media 1.59 Malattie gravi - 1.29 Malattie medie - 0.82 1.41 1.6 Malattie lievi 0.45 Valori medi del β ottimale per ciascun tipo di malattia F(2,52) = 137.18; p < 0.0001

26. Medicigenerici DS Media 1.11 Malattie gravi - 0.61 Malattie medie - 0.3 0.96 1.22 Malattie lievi 0.64 Valori medi del β ottimale per ciascun tipo di malattia F(2,70) = 33.71; p < 0.0001

27. Atteggiamento in base alla gravità • Trend uguale per i due gruppi

28. Correlazione tra percezione di errore diagnostico • Bassa motivazione • Elevato carico di lavoro • Difficoltà nella concentrazione • Complessità del caso clinico • Mancanza di supporto sociale • Organizzazione patologica

29. Utilizzo di giudizi stereotipici Utilizzo di processi algoritmici Bassa Motivazione Elevata Basse Risorse cognitive Elevate Fiske, Neuberg - 1990

30. Errore evitabile o inevitabile? soluzione inadeguata di un caso clinico,incapacità di applicare ciò che la scienza mette a disposizione soluzione inadeguata di un problema scientifico, limiti delle conoscenze mediche in un determinato periodo

31. Prospettive Punizione dei colpevoli? Maggiore addestramento degli operatori? Cambiamenti dell’organizzazione del lavoro? Implementazione di nuove procedure ? Nuove strategie? Chi dirige la condotta professionale?

32. Grazie per l’attenzione