Medicin 11. semester Århus Universitetshospital 4/3 2010

1. Kognitiv terapi ved depression og skizofreni Medicin 11. semester Århus Universitetshospital 4/3 2010 Nicole K. Rosenberg nicorose@rm.dk Uddannelsesafdelingen Århus Universitetshospital, Risskov

2. Psykoterapeutiske retninger • Psykoanalyse – psykodynamisk-mentalisering • Adfærdsterapi • Systemisk terapi • Kognitiv adfærdsterapi – 1., 2., 3. bølge

3. Kognitiv adfærdsterapi – 1., 2., 3. bølge Evidensbaseret Virker ved en bred vifte af lidelser Metodisk eklektisk Teoretisk stringent

4. Der findes referenceprogrammer for behandling af flere psykiske lidelser med angivelse af hvilken grad af evidens, der er for hver enkelt metode/klinisk intervention. Kognitiv adfærdsterapi står stærkt.

5. Task Force 2005 APAEvidensbaseret Psykologisk Praksis Klinikerens kompetencer: • Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, • Klinisk vurdering af fremskridt, • Interpersonel beslutningstagning, behandlingsimplementering, monitorering, • Kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, • Relevant vurdering og anvendelse af forskningsbaseret evidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, • Forståelse for individuelle og kulturelle forskelle i fht behandling og • Opsøgen af tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier.”

6. Arbejdet med forandring af adfærd • Identificere hvilken rolle adfærden spiller • Hvad den er bestemt af • Hvor bevidst eller automatisk den udføres • Hvilken ny adfærd pt kunne afprøve • Hindringer for afprøvning af ny adfærd

7. ADFÆRD • Følelse • Tanke • Adfærd • Leveregel Adfærd Forandring af adfærd kan føre til ny

8. KOGNITION • Følelse • Tanke • Adfærd • Leveregel Adfærd Forandring af adfærd kan føre til ny

9. Den kognitive model Handling Handling Strategi Strategi Livshistoriske forhold

10. Dagsorden for session • Udarbejdes (altid) i begyndelsen af en session • Skriftligt evt på tavle • Giver en plan og struktur for sessionen • Givne punkter: • Hjemmearbejde til i dag • Emner til bearbejdning • Både fra pt og terapeut • Nyt hjemmearbejde • Kort evaluering

11. Problemliste • Udarbejdes efter anamnese og caseformulering • Sætter pt i gang med at tænke over terapiens formål og hans ønsker til udkomme • Er ikke bindende (begrænsende) • Problemer formuleres i adfærdstermer og konkret • Det samme gælder målsætning • Delmål må kunne udarbejdes

12. Problemliste

13. Problemliste

14. Registreringsmetoderne • Mange forskellige aspekter af lidelsen samt coping kan registreres • Giver pt overblik over kvantitet og mønster • Lægger op til vurdering af udløsende hændelse – respons • Kan anvendes til adfærdsregulering på mikro- og makroplan • Giver oplevelse af øget kontrol

15. Aftenterapi • Pt instrueres i hver aften inden sovetid at tænke tilbage på dagen der gik • Udvælge den mindst ringe oplevelse (evt. den bedste) • Skrive den ned (evt give den en talværdi) Rationale: som depressiv er pt biased i retning af negativ tænkning og devaluering af oplevelser. Opgaven modvirker denne tendens

16. Aftenterapi Skønhed Aktivitet Kontakt Aktivitet

17. Registrering af aktiviteter bagud • Depressiv tænkning: jeg har intet foretaget mig • Metoden viser at dette ikke er tilfældet • Giver pt mulighed for at overveje sine aktiviteter og reflektere over disse • Aktiviteten kan scores ud fra forskellige skalaer • Kvalitet • Depressionsvedligeholdende - -modvirkende • mv

18. Registrering - retrospektivt

19. Registrering-prospektivt

20. Premack-princippet • Undersøg på baggrund af ugeregistrering og/eller samtale hvad der er den hyppigst forekommende aktivitet/tilstand • Aftal aktiviteter der modvirker depression • Planlæg hvornår disse skal gøres i ugens løb – gerne en aktivitet pr dag stigende til to og flere • Anvend den hyppigst forekommende aktivitet som belønning – også hvis den er depressiogen

21. Registrering-mestring og lyst Premack starter her

22. Mestring og lyst • Depressiv: Jeg foretager mig intet – og det jeg alligevel foretager mig er ikke noget værd/er der ikke noget ved • Ved depression er oplevelsen af lyst og oplevelsen af at præstere (præstationsevne) nedsat • Metode: undersøg om der alligevel er noget der har været lystbetonet (på en skala fra 1 – 10) og undersøg om du alligevel har ydet noget; har haft en oplevelse af at præstere (på en skala fra 1 – 10) • Metoden modvirker depressiv tænkning og bevidstgør om belønnende aktiviteter • Lægger op til planlægning hvor flere høj lyst og øj mestringsaktiviteter indgår

23. Registrering - mestring og lyst

24. Måder at hjælpe den depressive pt. igang • Opdele uoverskuelige opgaver i delprojekter • Aftale faste tidspunkter til (meget afgrænsede) opgaver (Aktivitetsplanlægning) • Aftale faste tidsrum og varighed for arbejde, fx husarbejde (Æggeursmetoden) • Udarbejde hierarki over opgavers sværighed

25. Lyst, ”compassion”, tilladelse til at lave lavkravsaktiviteter • Pt kan have leveregler, der devaluerer eller forbyder behagelige aktiviteter/lyst • Pt kan mangle ideer til behagelige aktiviteter (Anvend Forøgelse af..og ideliste) • Pt kan have oplevelsen af slet ikke at kunne glædes (måske ud fra dikotom tænkning) • Edukation om forholdet mellem adfærd og følelse

26. Problemløsning Vælg et problem – ikke det største eksistentielle problem, ikke en ubetydelighed • Undersøg mulige løsningsmuligheder • Spil rollespil Vælg en større arbejdsopgave • Opdel opgaver i delopgaver • Afsæt et afgrænset tidsrum, fx 15 min, til fx oprydning

27. Caseformulering 1

28. Caseformulering 2 • Kritisk hændelse forud for debut Stresset periode på arbejde. Problemer i parforhold. • Ressourcer socialt og psykologisk God indsigt, målrettet, bedre kontakt med egne behov God støtte fra familien • Hindringer for terapien Er tidligere udeblevet fra terapi, når det blev svært • Hvordan tackles disse Sige til hvis trangen til udeblivelse melder sig, graduering

29. Analyse og omstrukturering

30. Analyse og omstrukturering

31. Fordele - ulemper

32. Leveregelarbejde • Problem, som pt ønsker at arbejde med • Hvilken leveregel ligger bag problemet • Konkret situation • Fordele og ulemper ved leveregel • Ønske om forløb af lignende situation • Hvilken ny leveregel er der brug for

33. Kognitivt terapeutiske metoder overfor livshistoriske temaer • Vis interesse – spørg ud • Forbind fortid med nutid • Vis interesse for fortid, men endnu mere interesse for, hvordan pt har det/handler/føler/tænker i sit aktuelle liv • Caseformulering • Den-nedadgående-pils-teknik • Spørgsmål om hvornår en given tanke/leveregel/copingstrategi er opstået

34. Mål og delmålSMART specifikt,målbart,accepteret, realistisk og tidsbegrænset

35. Mål og delmålSMART specifikt, målbart, accepteret, realistisk og tidsbegrænset

36. Problem – mål – emner – metoder - evaluering

37. Forandringsmetoder

38. Afbalancering afValidering-forandringOpbygning-nedbrydning

39. Hjemmearbejde • Kan lægge hovedvægten på en specifik problemløsning eller situation • Kan lægge hovedvægten på at en metode indlæres • Skal ligge i forlængelse af problemliste og arbejdet i sessionen

40. Hjemmearbejde • Formålet med hjemmearbejde er dobbelt: • At er problem bearbejdes/en ny færdighed opnås/ ny indsigt opnås • At metoderne læres • Vigtigt at metodernes rationale forstås • Vigtigt at metoderne og den opnåede indsigt/ færdighed afprøves hjemme • At et opnået niveau opretholdes • At de fortsat anvendes efter behandlingsforløbet

41. Resume af evidens • Mere symptomreduktionZimmermann et al (2005): Metaanalyse af kognitiv terapi sammenlignet med kontrolbehandlinger. 13 studier, i alt 1.484 ptt: • 0.33 af en standarddeviation mere symptomreduktion i den kroniske fase • 0.5 af en standarddeviation bedre forbedring i akutte fase og • 0.33 mere forbedring i løbet af follow-up Sensky (2000) KAT sammenlignet med befriending viste samme resultat efter 9 mdr aktiv beh. Men KAT gr bevarede og forbedrede de opnåede resultater og ved 5 års follow-up sås signifikant færre negative symptomer (Turkington et al., 2008).

42. Den terapeutiske relation(Beck et al., 2009) • KAT med skizofreni ligner KAT ved angsttilstande, depression mm • Men der skal tages højde for at ikke alle ptt har indsigt i egen lidelse og grund til henvisning, har høj grad af demotivation og demoralisering, passivitet, mistro/paranoide forestillinger, tankeforstyrrelser, kognitiv rigiditet • Varme og engagement, respekt og åbenhed • Pt skal have oplevelse af at blive støttet og hjulpet • Det skal åbent kommunikeres til pt at dette er formålet • Opbygge tillid, stå af og adressere andre emner • Første sessioner uden fast dagsorden • Befriending (Turkington og Kingdon, 1994) • Fleksibel varighed • Opsummering, der viser at terapeut har forstået (også usammenhængende tale)

43. Kommunikation • Spørg pt hvad han tænker • Bemærk ændringer i ansigtsudtryk mm. Spørg til betydning • Sig direkte til pt., hvis noget er skræmmende, bekymrende, uacceptabelt og find en løsning • Giv pt bud på hvad du tænker • Giv pt elementer til opbygning af identitet

44. Kognitiv rigiditet • Jo mere pt mener at han muligvis tager fejl mht sine vrangforestillinger, jo større er chancen for at han kan tage afstand fra disse (Brett-Jones et al, 1987) • Jo mere overbevisning, jo mere rigiditet (Garety et al, 2005) • Men over 50% erklærer at de ikke kan tage fejl og må alligevel have effekt af KAT • Dette skyldes at der er flere slags resultater af KAT også adfærdsændringer (færdigheder) og reduktion af negative symptomer, der er uafhængige af at pt evt bevarer sine vrangforestillinger

45. Generel stuktur for terapiforløb • Alliance • Problemliste og prioritering • Psykoedukation og normalisering • Kognitiv konceptualisering • Implementering af metoder til symptomreduktion • Implementering af metoder rettet mod komorbide symptomer • Tilbagefaldsforebyggelse

46. Kognitiv konceptualisering • Identificere forbindelser mellem tanker, følelser og adfærd • Identificere underliggende temaer for symptomer og problemer • Dele dette med pt • Implementering af metoder til symptomreduktion • Sokratisk dialog • Teste/reframe antagelser • Evidens • Alternative forklaringer • Adfærdseksperimenter • Udarbejde hierarki for frygt og mistro • Forestillet eksponering • In vivo eksponering • Reducere sikkerhedsadfærd • Få ptts antagelser om sig selv frem

47. En god session • Hvordan går det/tilstand • Udfyld evt ratingskala • Check medicin • Check pts forhold til andre fx sociale instancer • Forbindelse fra sidste session • Opsummering • Hvordan gik det med hjemmearbejdet • Punkter fra sidst, der stadig er relevante • Struktureret dagsorden* • Psykotiske symptomer • Komorbide symptomer • Ikke-symptom problemer • Tilbagefaldsforebyggelse • Opsummering og hjemmearbejde • Få pt til at opsummere og nævne hjemmearbejde samt give feed-back • Evt plan for andre tiltag inden næste gang *Ikke alle emner hver gang, men rigtig rækkefølge

48. Vurdering og behandling af vrangforestillinger • Fundamentet for vrangforestillinger findes typisk i sen barndom/ungdom, således at • Ideer og antagelser herfra genfindes i vrangforestillingen • Konsolideres af forvrængninger, kategoriel tænkning,emotons- og følelsesargumentation, informationsbearbejdningsbias (for hurtige konklusioner, ingen realitetstestning, ingen afkræftelse) desuden konsolidering ved • Undgåelse, tilbagetrækning, sikkerhedsadfærd generelt

49. Assessment • Vurdering af symptomer/tanker • Vrangforestillingens fokus • Kognitive forvrængninger • Emotionel og adfærdsrespons på vrantolkninger • Hvilken evidens pt benytter sig af • Skemata bag vrangforestilling og tolkning • Gennemføre en funktionel vurdering • Triggere • Vrangforestillingsbaserede vurderinger • Udvikle caseformulering

50. Behandling • Psykoedukation og normalisering • Bruge caseformuleringen • Normalisere indhold i vrangforestillinger • Socialisere til model • Få pt til at arbejde med forholdet mellem tanke, følelse og adfærd i forhold til vrangforestillingsbaserede tolkninger • Kognitive og adfærdsmæssige metoder • Evidens og alternative tanker • Få fat i ikke-vrangforestillingsbaserede kerneantagelser • Konsolidering af alternativ tænkning • Anvend adfærdseksperimenter