Nicole K. Rosenberg Aarhus universitetshospital Risskov chefpsykolog, adjungeret professor

1. Kognitiv adfærdsterapi ved psykiske lidelser 11. Semester . 04.09.2012 Nicole K. Rosenberg Aarhus universitetshospital Risskov chefpsykolog, adjungeret professor nicorose@rm.dk

2. Psykoterapeutiske hovedretninger • Psykoanalyse – psykodynamisk-mentalisering • Adfærdsterapi • Kognitiv adfærdsterapi • Tredje-bølgeterapier • Humanistisk terapi • Systemisk terapi Nicole K. Rosenberg

3. De to store hovedretninger Nicole K. Rosenberg

4. Kognitiv adfærdsterapi Evidensbaseret Virker ved en bred vifte af lidelser Metodisk eklektisk Teoretisk stringent Nicole K. Rosenberg

5. Task Force 2005 APAEvidensbaseret Psykologisk Praksis Klinikerens kompetencer: • Assesment, diagnostisk vurdering, caseformulering, behandlingsplanlægning, • Klinisk vurdering af fremskridt, • Interpersonel beslutningstagning, behandlingsimplementering, monitorering, • Kontinuerlig selvrefleksion og tilegnelse af færdigheder, • Relevant vurdering og anvendelse af forskningsbaseret evidens fra såvel basal som anvendt psykologisk videnskab, • Forståelse for individuelle og kulturelle forskelle i fht behandling og • Opsøgen af tilgængelige ressourcer ved behov og h) have et stringent rationale for kliniske strategier.” Nicole K. Rosenberg

6. Nicole K. Rosenberg

7. Nicole K. Rosenberg

8. Stress-sårbarhed og det vedligeholdende system Sårbarhed Stress Biologisk sårbarhed Neurostruktur og funktion TILKNYTNINGSSTIL Psykologisk sårbarhed Skemata Basale antagelse ÆTIOLOGI VEDLIGEHOLDENDE FAKTORER LIVSHISTORIE AKTUELT Flere, fx Barlow,2002

9. Symptombehandling • Hvorfor starter behandling med symptomerne? • Hvorfor er nutiden og ikke livshistorien vigtigst? • Er symptombehandling ikke bare overfladisk? • Kommer symptomerne ikke igen med det samme? Nicole K. Rosenberg

10. Mulige uheldige konsekvenser af at starte med livshistorisk fokusering • Pt tror at dette fører til bedring/helbredelse, symptomreduktion og lettelse • Pt tror at dette er hovedmetoden • Pt fixeres i opmærksomhed på mulige årsagsforhold og traumatiske hændelser og mister fokus på aktuelle problemer • Pt udvikler en fast historie, der fjerner fokus på andre og fjerner opmærksomhed fra mulighed for coping • Dermed kan lidelsen opretholdes Nicole K. Rosenberg

11. Caseformulering Nicole K. Rosenberg

12. Problemliste eksempel Nicole K. Rosenberg

13. Mål og delmålSMART specifikt,målbart,accepteret, realistisk og tidsbegrænset Nicole K. Rosenberg

14. Mål og delmålSMART specifikt, målbart, accepteret, realistisk og tidsbegrænset Nicole K. Rosenberg

15. Mål og delmålSMART specifikt, målbart, accepteret, realistisk og tidsbegrænset Nicole K. Rosenberg

16. Fra DSAM Klinisk vejledning Sygdomserkendelse og motivation Nicole K. Rosenberg

17. Tanker kan ændre følelser – adfærd kan ændre følelser (ofte via tanker) Følelse Tanke Adfærd Forandring af adfærd kan føre til ny tænkning Forandring af tænkning kan føre til ny adfærd Nicole K. Rosenberg

18. Aftenterapi • Pt instrueres i hver aften inden sovetid at tænke tilbage på dagen der gik • Udvælge den mindst ringe oplevelse (evt. den bedste) • Skrive den ned (evt give den en talværdi) Rationale: som depressiv er pt biased i retning af negativ tænkning og devaluering af oplevelser. Opgaven modvirker denne tendens Nicole K. Rosenberg

19. Mestring og lyst • Depressiv: Jeg foretager mig intet – og det jeg alligevel foretager mig er ikke noget værd/er der ikke noget ved • Ved depression er oplevelsen af lyst og oplevelsen af at præstere (præstationsevne) nedsat • Metode: undersøg om der alligevel er noget der har været lystbetonet (på en skala fra 1 – 10) og undersøg om du alligevel har ydet noget; har haft en oplevelse af at præstere (på en skala fra 1 – 10) • Metoden modvirker depressiv tænkning og bevidstgør om belønnende aktiviteter • Lægger op til planlægning hvor flere høj lyst og øj mestringsaktiviteter indgår Nicole K. Rosenberg

20. Nicole K. Rosenberg

21. Analyse og omstrukturering Nicole K. Rosenberg

22. Analyse og omstrukturering Nicole K. Rosenberg

23. Model for psyken Handling STRATEGI Følelser Krop SKEMA Livshistoriske forhold Nicole K. Rosenberg

24. Leveregelarbejde • Problem, som pt ønsker at arbejde med • Hvilken leveregel ligger bag problemet • Konkret situation • Fordele og ulemper ved leveregel • Ønske om forløb af lignende situation • Hvilken ny leveregel er der brug for Nicole K. Rosenberg

25. Caseformulering Nicole K. Rosenberg

26. Fordele - ulemper Nicole K. Rosenberg

27. Måder at hjælpe den depressive pt. igang • Aftale faste tidspunkter til (meget afgrænsede) opgaver (Aktivitetsplanlægning) • Aftale faste tidsrum og varighed for arbejde, fx husarbejde (Æggeursmetoden) • Udarbejde hierarki over opgavers sværhedsgrad • Belønning Nicole K. Rosenberg

28. Lyst, ”compassion”, tilladelse til at lavkravsaktiviteter • Pt kan have leveregler, der devaluerer eller forbyder behagelige aktiviteter/lyst • Pt kan mangle ideer til behagelige aktiviteter • Pt kan have oplevelsen af slet ikke at kunne glædes (måske ud fra dikotom tænkning) • Edukation om forholdet mellem adfærd og følelse Nicole K. Rosenberg

29. Der findes referenceprogrammer for behandling af flere psykiske lidelser med angivelse af hvilken grad af evidens, der er for hver enkelt metode/klinisk intervention. Kognitiv adfærdsterapi står stærkt. Nicole K. Rosenberg

30. Nicole K. Rosenberg

31. Nicole K. Rosenberg

32. Beslutningstræ Undersøge og ændre aktuelle psyko-sociale forhold Effekt Ingen effekt Effekt Ingen effekt Undervisning Læsestof Gennemgå angstmodel med patient Effekt Ingen effekt Omstrukturering af katastrofetanker Effekt Ingen effekt Eksponeringsplan (trial and succes) Effekt Ingen effekt Nicole K. Rosenberg

33. De fire vigtigste metoder i kognitiv behandling af angst- og tvangslidelser: • Psykoedukation • Analyse - omstrukturering • Eksponering • Responshindring Nicole K. Rosenberg

34. Psykoedukation • Vigtigt, da patientens teori om sin angst ofte er forvrænget • Vigtigt, da metoderne ellers er uforståelige Om angstlidelsen Symptomer, forløb, årsager, model Om kognitive metode Rationale, praktisk gennemførelse, mål Nicole K. Rosenberg

35. 1. 2. 3. SELV ANGST SELV ANGST SELV Strategi: Angst- og OCDsymptomer gøres i stigende grad egodystone Nicole K. Rosenberg

36. Analyse-omstrukturering • Patienten lærer at adskille elementer i en angstvoldende situation og især at identificere negativ automatisk tænkning (katastrofetænkning) • Patienten lærer at ændre tænkningen, så den bliver mere realistisk og selvunderstøttende • Patienten lærer at tro på at han kan udholde angsten • Patienten forbinder sin ny viden om angst med egne oplevelser Nicole K. Rosenberg

37. Patienten udsætter sig for situationer/stimuli han plejer at undgå pga angst, væmmelse eller andet ubehag Undgåelsen skyldes en betinget angstreaktion og fastholdes af katastrofetanker – ikke af selve situationen Patienten kombinerer udsættelsen med omstrukturering af katastrofetænkningen Der er flere rationaler bag eksponering: Afbetingning, desensibilisering, omstrukturering og psykoedukation Eksponering er behandlingens omdrejningspunkt Eksponering Nicole K. Rosenberg

38. Eksponering • Skal vække angst eller trang til tvang • Skal være meningsfuld • Skal gennemføres hyppigt • Skal vare så længe at angstniveauet falder • Skal opleves som en villet indsats • Skal føre til ændring af katastrofetænkning • Skal ikke udøves med skjult undgåelse eller sikkerhedsadfærd Nicole K. Rosenberg

39. Gradueret eksponering, eksempel Mål: Kunne gå på indkøb alene i supermarked Aktuel angst: 9 Aktuel undgåelse: 10 1. Trin: Gå i Netto formiddag, købe en vare 2. Trin: Gå i Kvickly formiddag, 3 varer 3. Trin: Gå i Netto eftermiddag, købe 5 varer 4. Trin: Gå i Kvickly, 10 varer, lille kø Gradvist sværere og sværere eksponering passer til nogle problemer og ikke til andre Nicole K. Rosenberg

40. Interoceptiv eksponering. Eksponering for kropslige angstsymptomerSymptom: Øvelse: Svimmelhed Snurre rundt Åndenød Trække vejret gennem sugerør eller spidsede læber Uvirkelighedsforn. Stirre på neonlys Hjertebanken Løbe på stedet, sjippe Fleste symptomer Hyperventilere Nicole K. Rosenberg

41. Patienten bliver opmærksom på handlinger, der opleves som om de giver sikkerhed, men som fastholder katastrofetanker og angstfremmende adfærd og lærer at eksponere uden disse. Helt central i OCD behandling, hvor tvangshandlingerne er sikkerhedsadfærd Øger selvtillid, mindsker angst Responshindring Nicole K. Rosenberg

42. Adfærdseksperiment En handling patienten undgår vælges Katastrofetanker om udfaldet, hvis handlingen gennemføres noteres (hypotese) Alternativt muligt udfald noteres Et eksperiment gennemføres, der falsifiserer hypotese 1 og viser at den alternative hypotese er korrekt Eksponering i kognitiv adfærdsterapi har ofte karakter af adfærdseksperimenter Adfærdseksperimenter gennemføres sammen med terapeut og som hjemmearbejde Nicole K. Rosenberg

43. Nicole K. Rosenberg

44. Hjemmearbejde • Formålet med hjemmearbejde er dobbelt: • At er problem bearbejdes/en ny færdighed opnås/ ny indsigt opnås • At metoderne læres • Vigtigt at metodernes rationale forstås • Vigtigt at metoderne og den opnåede indsigt/ færdighed afprøves hjemme • At et opnået niveau opretholdes • At de fortsat anvendes efter behandlingsforløbet Nicole K. Rosenberg

45. Ubehag • Såvel eksponering som responshindring giver fysisk og psykisk ubehag • Patienten forberedes på ubehag (som ved rygeophør) • Evt. rettes behandlingstiltag mod dette ubehag, der kan være anspændthed, angst, søvnbesvær, skyldfølelse, bekymring, trøstespisning m.m. • I den forbindelse er tilbagefald og tilbagefaldsplan relevant Nicole K. Rosenberg

46. Problemløsning Vælg et problem – ikke det største eksistentielle problem, ikke en ubetydelighed • Brainstorm • Undersøg mulige løsningsmuligheder • Spil rollespil Vælg en større arbejdsopgave • Opdel opgaven i delopgaver • Afsæt et afgrænset tidsrum, fx 15 min, til fx oprydning Nicole K. Rosenberg

47. Problem – mål – emner – metoder - evaluering Nicole K. Rosenberg

48. Afbalancering afValidering-forandringOpbygning-nedbrydning Nicole K. Rosenberg

49. Resume af evidens for KAT ved skizofreni • Mere symptomreduktionZimmermann et al (2005): Metaanalyse af kognitiv terapi sammenlignet med kontrolbehandlinger. 13 studier, i alt 1.484 ptt: • 0.33 af en standarddeviation mere symptomreduktion i den kroniske fase • 0.5 af en standarddeviation bedre forbedring i akutte fase og • 0.33 mere forbedring i løbet af follow-up • Sensky (2000) KAT sammenlignet med befriending viste samme resultat efter 9 mdr aktiv beh. Men KAT gr bevarede og forbedrede de opnåede resultater og ved 5 års follow-up sås signifikant færre negative symptomer (Turkington et al., 2008). Nicole K. Rosenberg

50. Vurdering og behandling af vrangforestillinger • Fundamentet for vrangforestillinger findes typisk i sen barndom/ungdom, således at • Ideer og antagelser herfra genfindes i vrangforestillingen • Konsolideres af forvrængninger, kategoriel tænkning,emotons- og følelsesargumentation, informationsbearbejdningsbias (for hurtige konklusioner, ingen realitetstestning, ingen afkræftelse) desuden konsolidering ved • Undgåelse, tilbagetrækning, sikkerhedsadfærd generelt Nicole K. Rosenberg