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Étude de cas nº 2 : M me BR

Étude de cas nº 2 : M me BR. Présentation de cas. Femme de 65 ans En ménopause naturelle depuis l’âge de 50 ans Souffrant d’hypertension depuis 10 ans (actuellement traitée et maîtrisée) Se présente pour un examen médical périodique. Examen physique. Taille : 160 cm (5'3")

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Étude de cas nº 2 : M me BR

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Presentation Transcript

  1. Étude de cas nº 2 :Mme BR

  2. Présentation de cas • Femme de 65 ans • En ménopause naturelle depuis l’âge de 50 ans • Souffrant d’hypertension depuis 10 ans (actuellement traitée et maîtrisée) • Se présente pour un examen médical périodique

  3. Examen physique • Taille : 160 cm (5'3") • 1 cm de moins que sa taille maximum selon elle • Poids : 63,5 kg (140 livres) • Indice de masse corporelle (IMC) : 24,8 kg/m2 • Tension artérielle : 136/84 mm Hg • Examen physique sans particularité

  4. Médicaments • Périndopril à 8 mg, une fois par jour (die) • Multivitamine (pour adultes de plus de 50 ans)

  5. Dépistage et évaluation du risque • Mme BR répond aux critères des lignes directrices 2010 pour un dépistage par absorptiométrie biphotonique (DXA) • Toutes les femmes et tous les hommes de > 65 ans • Les recommandations actuelles préconisent l’emploi de l’un de ces outils validés pour évaluer le risque de fractures ostéoporotiques sur 10 ans • CAROC mis au point par l’Association canadienne des radiologistes et Ostéoporose Canada • FRAX Outil d’évaluation du risque de fracturesFRAX mis au point par l’Organisation mondiale de la santé

  6. Mme BR : Évaluation des facteurs de risque • Sans hormonothérapie • Sans antécédents personnels de fracture • Antécédents familiaux positifs : Fracture de la hanche chez sa mère à l’âge de 75 ans (est tombée à la maison, s’est retrouvée dans un établissement de soins) • Non-fumeuse • Aucun antécédent de corticothérapie systémique • Aucun antécédent de polyarthrite rhumatoïde • Aucune cause secondaire potentielle d’ostéoporose • Consommation d’alcool : < 3 consommations/jour

  7. Question • Quel est l’impact des antécédents familiaux de fracture de la hanche sur l’évaluation de son risque?

  8. 0,0 -0,5 RISQUE FAIBLE(< 10 %) -1,0 -1,5 T-score du col fémoral -2,0 RISQUE MODÉRÉ -2,5 -3,0 RISQUE ÉLEVÉ(> 20 %) -3,5 -4,0 50 55 60 65 70 75 80 85 Âge (ans) CAROC : Tient compte de l’âge, du sexe et de la DMO pour estimer le risque de fracture sur 10 ans • Âge : 65 ans • T-score de DMO : • Col fémoral :-2,3 • Colonne vertébrale :-2,2 Mme BR est exposée à un risque modéré de fractures selon le système CAROC

  9. Impact des antécédents familiaux sur le risque de fracture de la hanche selon l’évaluation des risques CAROC • L’outil d’évaluation des risques CAROC n’inclut pas les antécédents familiaux de fracture de la hanche parmi ses variables • Les antécédents familiaux constituent l’un des facteurs de risque additionnels potentiels à envisager lors du processus décisionnel chez un patient à risque modéré

  10. Impact des antécédents familiaux de fracture de la hanche sur l’évaluation des risques selon le modèle FRAX • Le modèle FRAX inclut les antécédents familiaux de fracture de la hanche parmi ses variables • La présence ou l’absence de ce facteur de risque modifie considérablement le calcul du risque absolu sur 10 ans (voir les deux diapositives suivantes)

  11. Calcul du risque FRAX pour Mme BR avec antécédents familiaux de fracture de la hanche

  12. Calcul du risque FRAX pour Mme BR, hypothétiquement indemne d’antécédents familiaux de fracture de la hanche

  13. Impact des antécédents familiaux de fracture de la hanche sur l’évaluation des risques selon le modèle FRAX • Pour une personne comme Mme BR, les antécédents familiaux de fracture de la hanche chez un parent accroissent de 9,0 % le risque absolu de fractures ostéoporotiques majeures sur 10 ans • Cela peut avoir des répercussions majeures sur le traitement • Dans le cas de Mme BR, ce facteur la fait passer des valeurs les plus basses aux valeurs les plus élevées de la catégorie à risque modéré selon le système FRAX

  14. Question • Quelles analyses de laboratoire recommande-t-on pour les patientes qui ont un diagnostic d’ostéoporose?

  15. Analyses biochimiques recommandées chez tous les patients souffrant d’ostéoporose avant le traitement • Calcémie, corrigée pour l’albumine • Hémogramme complet • Créatinine • Phosphatase alcaline • Thyréostimuline (TSH) • Électrophorèse des protéines sériques chez les patients présentant des fractures vertébrales • 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)* * La mesurer après trois à quatre mois d’un traitement supplétif adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal ≥ 75 nmol/L.

  16. Considérations thérapeutiques pourles personnes à risque modéré • Le modèle intégratif de prise en charge des lignes directrices 2010 préconise que l’on envisage : • Le dépistage de facteurs de risques cliniques additionnels pour préciser l’évaluation • Une radiographie latérale thoracolombaire (T4-L4) ou une analyse des fractures vertébrales (AFV) pour soutenir le processus décisionnel par la détection des fractures vertébrales

  17. Vitamine D, calcium et autres interventions non pharmacologiques • Les lignes directrices 2010 comportent de nouvelles recommandations à l’égard de l’apport en vitamine D et en calcium • Les stratégies thérapeutiques optimales peuvent aussi inclure d’autres interventions sur l’hygiène de vie (p. ex., activités physiques, nutrition)

  18. Mme BR : Traiter ou ne pas traiter • On peut également baser la décision de traiter ou ne pas traiter pharmacologiquement les patients exposés à un risque modéré sur les éléments suivants : • Discussion sur les bienfaits (p. ex., réduction du risque de fracture) et les risques (p. ex., réactions indésirables) du traitement • L’évaluation des préférences du patient et ses priorités en matière de santé afin d’en arriver à un « seuil d’intervention individualisé »

  19. Mme BR : Conclusions • Le diagnostic et les décisions thérapeutiques doivent se baser sur l’évaluation du risque sur 10 ans à l’aide d’un outil validé • Mme BR est exposée à un risque modéré selon les outils CAROC et FRAX • Les patients exposés à un risque modéré (risque à 10 ans : 10 % – 20 %) pourraient bénéficier d’un traitement pharmacologique • La décision d’instaurer ou non un traitement peut se faire après une discussion sur les avantages et les risques avec le patient • Mme BR craint les fractures de la hanche, c’est pourquoi elle décide de commencer le traitement

  20. Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas Cas nº 2 – Mme BR

  21. Indications de l’évaluation de la DMO • Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans • Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans • Emploi prolongé de corticostéroïdes† • Emploi d’autres médicaments comportant un risque* • Fracture de la hanche chez un parent • Fracture vertébrale ou ostéopénie à laradiographie • Tabagisme actif • Forte consommation d’alcool • Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) • Polyarthrite rhumatoïde • Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose † > 3 mois de l’année écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif Retour au cas

  22. Lignes directrices 2010 Importance du poids • Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures • Faible poids corporel (< 60 kg) • Perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. Retour au cas

  23. Lignes directrices 2010 Importance de la perte de taille • Risque accru de fracture vertébrale • Perte de taille historique(> 6 cm)1,2 • Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5 • Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. Retour au cas

  24. Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC • Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans • Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %) • La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral • Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé • * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal • Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

  25. Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

  26. Lignesdirectrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

  27. Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels • Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1,2 • Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. • 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. • 2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. Retour au cas

  28. Évaluation du risque FRAX • Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* • La DMO doit être celle du col fémoral • FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans • Ce système a été validé au Canada1 • On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX • * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus • 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

  29. Système FRAX : Outil de calcul en ligne • www.shef.ac.uk/FRAX.

  30. Facteurs de risque cliniques FRAX • Fracture de la hanche chez un parent • Antécédents de fracture • Emploi de corticostéroïdes • Tabagisme actif • Forte consommation d’alcool • Polyarthrite rhumatoïde Retour au cas

  31. Modèle intégratif de prise en chargedes patients à risque de fractures Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 UI (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans • Fractures de fragilisation • Emploi de médicaments comportant un risque élevé • Hypogonadisme • Syndromes de malabsorption • Maladies inflammatoires chroniques • Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans • Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé • Fracture de la hanche chez un parent • Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie • Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif • Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) • Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose • Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale

  32. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

  33. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

  34. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

  35. Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans : 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales • Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco-thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

  36. Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans : 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales • Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco-thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Retour au cas

  37. Lignes directrices 2010 Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5 • T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate • Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour) • Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés • Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

  38. Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fractures • Hyperthyroïdie primaire • Diabète de type 1 • Ostéogenèse imparfaite • Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) • Maladie de Cushing • Malnutrition ou malabsorption chroniques • Maladie hépatique chronique • Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) • Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin) Retour au cas

  39. Reconnaissance par AFV et signalement • L’AFV est une fonctionnalité logicielle des densitomètres osseux qui permet une visualisation par balayage • Selon les systèmes FRAX ou CAROC, il faut considérer antérieure toute fracture détectée par analyse des fractures vertébrales (AFV) ou par radiographie Retour au cas

  40. Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D recommandés Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

  41. Vitamine D : Taux optimaux • Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L • Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Vitamine D Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

  42. Lignes directrices 2010 Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? • Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement • Personnes souffrant de malabsorption intestinale • Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie • À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose • Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

  43. Apport calcique recommandé • Provenant de l’alimentation et desuppléments : 1 200 mg par jour • Il existe plusieurs types différentsde suppléments calciques • Les preuves attestent des bienfaitsdu calcium sur la réductiondu risque de fracture1 • On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour au cas

  44. Lignes directrices 2010 Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Retour au cas

  45. Lignes directrices 2010 Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* * Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.

  46. Lignes directrices 2010 Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques • Consultez les monographies respectives pour des renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous) • Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide zolédronique • Calcitonine • Dénosumab • Raloxifène • Tériparatide Retour au cas

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