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Cas clinique N°2

Cas clinique N°2. Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg, peintre en bâtiment, vient consulter car, à nouveau, après un rhume qui a commencé il y a 15 jours, il crache jaune avec sensation de fièvre dans la journée.

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Cas clinique N°2

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique N°2 • Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg, peintre en bâtiment, vient consulter car, à nouveau, après un rhume qui a commencé il y a 15 jours, il crache jaune avec sensation de fièvre dans la journée. • Cela le gène au point de ne plus fumer que 5 à 6 cigarettes par jour au lieu du paquet habituel. Il signale qu’habituellement il ne fume pas beaucoup pendant le travail, mais que dès qu’il arrête de travailler il se sent un besoin irrésistible de fumer tout comme le matin au réveil. • Il vous demande de traiter l’infection en cours mais ne parle pas d’arrêter le tabac. Par contre, il signale avoir un essoufflement à l’effort et un peu mal aux jambes quand il charrie les seaux de peinture de 15 Kg. • A l’examen, vous retrouvez une TA à 150/95 et 88 puls/mn, comme lors des 2 consultations précédentes

  2. Question 1 • A quelles maladies en rapport avec l’intoxication tabagique Xavier est-il exposé ? • Quel autre facteur augmente ses risques de maladies pulmonaires ? • Quels examens de diagnostic précoces ou de dépistages préconisez-vous chez Xavier ?

  3. Question 1) : Les cancers • Cancer broncho-pulmonaire (X10) • Cancers des voies aéro-digestives supérieures (cavité buccale et pharynx (X6), larynx (X10) et oesophage en association avec l’alcool (X3)), • Cancer de la vessie (X2), du rein, • Cancer du pancréas, de l’estomac, du foie, • Leucémie myéloïde aiguë

  4. Question 1) Les maladies Cardio-vasculaires (X3) Principalement : • Angor et IDM, • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs • Accidents vasculaires cérébraux, Mais aussi • Mort subite, • Insuffisance cardiaque • et anévrysme de l’aorte abdominale. • Et pour Xavier : Aggravation de l’HTA

  5. Question 1) Les maladies respiratoires • Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (X10) : complication respiratoire la plus fréquente du tabagisme • Augmentation de l’incidence des infections respiratoires basses

  6. Question 1) : Risque de complications péri-opératoires Le tabagisme péri-opératoire chez l’adulte • augmente le risque de complications générales : • triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du risque de transfert en réanimation et de complications respiratoires immédiates • et de complications chirurgicales • multiplication par 2 à 4 du risque de complications de cicatrice, d’éventration après laparotomie, de médiastinite, de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèses vasculaires, de retard de consolidation osseuse

  7. Question 1b) Exposition respiratoire aux polluants professionnels des peintres en bâtiment • Rechercher exposition à l’amiante : • Asbestose, plaques pleurales, pleurésie, mésothéliome • Cancer broncho-pulmonaire • Rechercher exposition à peintures et vernis en pulvérisations (isocyanate, amines aromatiques) • Syndrome bronchique récidivant • Asthme

  8. Question 1c) Diagnostics précoces : • Diagnostic précoce de BPCO : • Dépistage obstruction par MG par mesure électronique du VEMS par Piko-6 • EFR +/- gaz du sang • Radio pulmonaire • Diagnostic précoce des cancers de la bouche et du pharynx par un examen de la bouche annuel

  9. Question 1c) Évaluation du risque cardio-vasculaire global • Contrôler la permanence de l’HTA • Homme de plus de 5O ans • Tabac • Recherche des antécédents familiaux précoces, • Bio : Glycémie à jeun, EAL, Kaliémie, Créatinine et clairance calculée, Protéinurie à la bandelette • Rechercher maladie CV : • ECG • Echo-doppler des MI et mesure de l’IPS • Rechercher facteurs associés aggravants : • Consommation alcool • Obésité abdominale (mesure périmètre abdominal) • Sédentarité

  10. Question 1c): Au total • Patient hypertendu + au moins 2 FR • Si Lésions athéromateuses à echo-doppler et/ou IPS < 0,9 : AOMI confirmée et on passe à prévention secondaire • Patient ayant une probable BPCO • Exposition professionnelle à des toxiques

  11. Question  2 : Quels arguments allez-vous utiliser pour motiver Xavier à arrêter de fumer ?

  12. Argumentaire : • Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer. • Par ailleurs, les experts estiment actuellement que la réduction du nombre de cigarettes fumées ne diminue pas les risques de développer une pathologie liée au tabagisme et pourrait même les augmenter. (Inhalation plus profonde de la fumée)

  13. Argumentaire : Amélioration BPCO • L’arrêt du tabagisme, est la seule mesure susceptible : • d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique • et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire, • et ce quel que soit le stade de la maladie (A). • La toux, l’expectoration, les sifflements vont diminuer dès 4 à 6 semaines et nettement la première année Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08

  14. Argumentaire : Amélioration du risque CV • Le risque d’accidents cardiaques diminue déjà de 35 %, 2 à 4 ans après le sevrage et, au bout de 10 à 15 ans, les « repentis » se retrouvent à égalité avec les non-fumeurs . • Diminution du risque d’IDM, d’angor, d’AVC, d’AOMI Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08

  15. Argumentaire • Pour le cancer du poumon, le bénéfice apparaît entre 5 et 9 ans après le sevrage, et il est plus marqué chez les fumeurs ayant arrêté avant la cinquantaine. • La réduction du cancer du larynx est aussi très nette. • Pour les cancers de la cavité buccale et du pharynx, les fumeurs ayant renoncé à la cigarette depuis au moins 20 ans récupèrent le même niveau de risque que les personnes n’ayant jamais fumé Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08

  16. Question 3 Xavier revient quelques semaines plus tard, motivé pour arrêter de fumer après vos explications et la visite chez le pneumologue. Le test de Fagerström que vous effectuez est mesuré à 7 a) Quel traitement d’aide au sevrage allez-vous proposer à Xavier b) Quels sont les arguments qui réfutent l’utilisation d’une autre thérapeutique médicamenteuse ?

  17. Traitement d’aide en fonction du Test de Fagerström • Score de 0 à 2 : pas dépendant à la nicotine. peut arrêter de fumer sans recours à des substituts nicotiniques. Si redoute cet arrêt, les professionnels de santé peuvent lui apporter des conseils utiles. • Score de 3 à 4 : le sujet est faiblement dépendant à la nicotine. • Score de 5 à 6 : le sujet est moyennement dépendant. Utilisation des traitements pharmacologiques de substitution nicotiniques va augmenter ses chances de réussite. Le conseil du médecin ou du pharmacien utile pour aider à choisir la galénique le plus adaptée à son cas. • Score de 7 à 10 : le sujet est fortement ou très fortement dépendant à la nicotine. L’utilisation de traitements pharmacologiques est recommandée (Traitement nicotinique de substitution ou Bupropion L.P, ou Varénicline). Ce traitement doit être utilisé à dose suffisante et adaptée. • En cas de difficulté, orienter le patient vers une consultation spécialisée.

  18. Quelle aide au sevrage ? • Propositions de substituts nicotiniques soit gommes à mâcher, soit patchs • Pas de Bupropion car risque de poussées hypertensives sévères • Pas de Varénicline qui doit être prescrite en seconde intention après échec des substituts nicotiniques ( Avis HAS 2007) (de plus favorise les infections ORL et broncho-pulmonaires)

  19. Traitement nicotiniquede substitution (1) 19 • Aide au sevrage tabagique • Objectif = arrêt définitif du tabac • Motivation du patient et soutien psychologique +++ • Les médicaments occupent une place mineure • Traitement nicotinique de substitution (TNS)  • Le mieux évalué et la balance bénéfices-risques la plus favorable • Adapté au degré de dépendance (réduire syndrome de sevrage) • Multiples formes (dispositif transdermique ou « patch », gomme à mâcher, pastille, inhalateur…) et dosages • Remboursement : maximum de 50 € par an et par bénéficiaire Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003

  20. Les autres traitements médicamenteux 20 • Bupropion(e) / Zyban LP® (alias amfébutamone) • Psychotrope à structure amphétaminique • Balance bénéfices/risques défavorable • Convulsions 1/1000, réactions d'hypersensibilité 3/100, troubles psychiatriques dont suicides, risque de poussées d’HTA sévères … • Varénicline / Champix® • Substance proche de la nicotine • Pas plus efficace que le TNS • Effets indésirables rares mais parfois graves : perturbations des rêves, angor et IDM, dépressions, suicides … • Augmentent en cas d'association à la nicotine (TNS ou tabac) • doit être prescrite en seconde intention après échec des substituts nicotiniques ( Avis HAS 24/06/09) Sevrage tabagique. Idées-Forces Prescrire. Octobre 2008.

  21. Question 4 • Quel va être le protocole de traitement que vous allez lui proposer en fonction de sa dépendance • Quelles modalités de suivi ?

  22. Traitement proposé • Timbres transdermiques à forte dose (21 mg de nicotine) changé toutes les 24 heuresChanger quotidiennement le site d’application du timbre Diminution de dosage toutes les 3 à 6 semaines : 14 mg puis 7mg • Timbres transdermiques administrés 16h/Jour à 15 mg, 10 et 5 mg existent également

  23. Autres dispositifs à utiliser en association • Association des gommes à mâcher (Grade B) deux dosages : 2 et 4 mg. (dose libérée est moitié moindre).ou encore des pastilles sublinguales ou les pastilles à sucer (2 à 4 mg également et libérées en totalité) • Ou encore association inhaleur de nicotine. Il peut être utilisé seul ou en association avec d'autres substituts nicotiniques. Bien toléré, mais parfois irritation buccale locale, toux ou rhinite.

  24. Efficacité des TNS • Symptômes de surdosage : bouche pâteuse, diarrhée, palpitations,insomnie • Symptômes de sous-dosage : apparition d’un syndrome de sevrage • Effets indésirables : dermite d’irritation (timbres) ; décollement prothèses dentaires (gommes) ; brûlures pharyngées, hoquets, brûlures d’estomac (gommes et pastilles)

  25. Modalités de suivi 26 • Durée totale du traitement de 3 à 6 mois • Assurer un soutien psychologique pendant cette période avec suivi régulier • 2° consultation à 15 jours puis, selon résultat tous les 15 jours ou tous les mois. • Puis parler de l’abstinence ou de la récidive à chaque consultation intercurrente. • Suivi prolongé : 1 an • En cas de récidive étudier les causes de la rechute et dédramatiser la situation. • Remotiver le patient et examiner avec lui quand prévoir une nouvelle tentative d’arrêt Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003

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