Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

1. Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

2. Ordre du Jour • 1 - Actualité des études taille et gamme • 2 – Travaux sur la convergence ciblée (ATIH) • 3 – Travaux sur l’homogénéisation des bornes hautes et basses (ATIH) • 4 – Point divers 2

3. Etude Taille et Gamme ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

4. Taille & Gamme 1/4 • Les travaux en cours et à venir • Les questions qui pourraient être traitées dans le cadre du PREPS • Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement performantes en termes de taille et de gamme d’activité ? • Quelles sont les organisations territoriales et d’établissement sous-performantes en termes de taille et de gamme d’activité ? • Le prisme financement des activités isolées (travaux DGOS en cours) • Travaux spécifiques dans les DOM • Travaux amorcés en métropole • Etude de la DREES – étude économétrique en cours • Performance économique des établissements de santé – publication en 2012 • Mission IGAS – Hôpitaux bien gérés • Travaux en cours 4

5. Taille & Gamme 2/4 • Présentation du PREPS • Programme de Recherche sur la Performance du Système des soins • Objectifs : • Le champ du programme de recherche en qualité hospitalière (PREQHOS) est étendu dès 2012 à d’autres thématiques relevant plus généralement de la performance du système des soins. Ce nouveau programme est appelé PREPS. • L’objectif est de fournir aux équipes hospitalières et aux décideurs des connaissances contribuant à l’amélioration de la performance du système des soins dans les établissements et permettant également d’appréhender l’impact des changements organisationnels, des pratiques professionnelles, des politiques de santé et des outils de régulation sur la performance des établissements. • Priorités au titre de l’année 2012 : • Le PREPS est destiné à promouvoir la recherche sur la performance du système des soins, dans ses différentes dimensions, notamment: • La qualité des soins • L'impact des réformes sur l’organisation des établissements de santé et des établissements médico-sociaux, et plus généralement sur l’organisation de l’offre de soins • Les innovations organisationnelles • Les systèmes d’information et l’organisation des soins • La recherche sur la recherche 5

6. Taille & Gamme 3/4 • Critères de sélection : • La justification scientifique du projet ; • Les hypothèses et objectifs du projet ; • La population concernée ; • Les critères de jugement ; • Les modalités de l’étude statistique ; • La méthodologie mise en œuvre. • Le PREPS a vocation à mobiliser des compétences pluridisciplinaires, des établissements de santé mais également bien au-delà • Modalités pratiques de l’appel à projets : • Utilisation du logiciel INNOVARC pour le dépôt des projets (voir circulaire n°DGOS/PF4/2011/420 du 4 novembre 2011) • Financement: 3 tranches annuelles, quelle que soit la durée prévue du projet, sous forme de dotations MERRI • Calendrier du PREPS 2012: 6

7. Taille & Gamme 4/4 • Propositions plan d’action • Articulation PREPS / Etude Taille et gamme • Acteurs concernés par l’appel à projets PREPS et les études taille et gamme: • Centres et équipes de recherche en établissement • Partenaires externes pour rassembler l’ensemble des compétences nécessaires • Avant la fin de l’année 2011: • Echanges avec des chercheurs selon logique pluridisciplinaire (santé et hors santé) afin de • recueillir différentes approches pour aborder les sujets taille et gamme • susciter l’intérêt pour les études taille et gamme dans le cadre de l’appel à projets PREPS • En 2012 : • Examen des projets dans le cadre du PREPS 2012 avec sélection prévue en juin 2012. • Calendrier prévisionnel : • Aboutissement des travaux courant 2013 7

8. LE FINANCEMENT DES ACTIVITÉS ISOLÉES • Problématique: le seuil d’équilibre exigé par la T2A ne peut pas être atteint pour certaines activités exercées dans des zones spécifiques. • Les établissements ou services concernés sont situés : • Dans des zones enclavées (notamment de montagne) • Dans des départements ultra-marins (DOM) et en Corse • Dans d’autres zones rurales isolées (c’est notamment le cas de certains CH de proximité et anciens hôpitaux locaux). • Objectif : aider les ARS à apprécier la compensation financière liée la spécificité territoriale de ces établissements, après objectivation des pertes financières (exclure les pertes liées à la sous-performance) ; • Moyen de financement : crédits d’aide à la contractualisation « Maintien d’un activité déficitaire identifiée dans le SROS », marges de manœuvre des ARS. • Montant (Arbust Migac 2010) = 35 M€, dont plus de la moitié pour les DOM. 8

9. Les activités isolées en métropole • Echanges téléphoniques effectués en juin sur la base d’un questionnaire avec les ARS suivantes: Bretagne, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Rhône-Alpes et Corse. • Champ: tous établissements en T2A MCO • Principales conclusions • Quelques cas recensés en dehors des ex-hôpitaux locaux • Selon les ARS, cette problématique concernera les ex-HL • sujet lié au passage en T2A des ex-HL prévu en mars 2013. • Travaux SROS en cours: des restructurations et des reconversions de la médecine vers le SSR ou les EHPAD sont en cours dans la plupart des régions et compliquent le diagnostic de la situation. • Les travaux relatifs au financement des activités isolées en métropole sont suspendus dans l’attente de la finalisation des SROS et pourront être repris courant 2012, lorsque la situation des ex-HL sera stabilisée 9

10. Les activités isolées dans les DOM • Groupe de travail mis en place en mai avec les DOM. • Les activités actuellement financées par les ARS au titre de l’isolement dans les DOM sont essentiellement des activités SIOS, c’est-à-dire des activités très spécialisées et régionalisées du fait de la distance à la métropole → grands brûlés, neurochirurgie, réanimation néonatale, chirurgie cardiaque... Le maintien de ces activités est considéré comme nécessaire dans le cadre du SROS mais leur équilibre économique est compromis par plusieurs facteurs : l’étroitesse de la patientèle, les normes en termes de personnel ou les difficultés de recrutement. • Objectif du GT : définir les activités éligibles et élaborer une méthodologie à destination des ARS pour le calibrage des financements correspondants. • Prochaine visioconférence avec les DOM : janvier 2012. • Aboutissement des travaux : février/mars 2012 10

11. Convergence ciblée - ATIH ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

12. Campagne MCO 2012Comité du 06 Décembre 2011Convergence ciblée

13. Historique • Campagne 2010 : Liste de 35 GHS (dont 20 en CV totale) à partir d’une expertise médicale • Campagne 2011 : Liste de 193 GHS à partir d’une expertise médico-économique (score d’homogénéisation des DMS) => Au final => 220 GHS concernés pour 2010 et 2011 13

14. Campagne 2012 • Même arbre de décision que 2011 ? • Score d’homogénéisation des DMS • GHS regroupés en 6 classes avec une vitesse de convergence propre à chaque classe • Exclusion des activités spécifiques comme en 2011 ? • Cancer • Soins palliatifs • Activités lourdes • Introduction dans l’algorithme : Ecart entre le financement et les charges ? • Étude adéquation financement/charges • Création de sous classes au sein des 6 classes 14

15. Reprise de l’arbre de décision de 2011 • Etape 1 : GHM entrant dans l’arbre : Exclusion CMD 14 et 15, GHM autres, GHM 0 jours, séances , GHM ayant CV à 100% en 2010 • Etape 2 : Volume suffisant (sup 1000 séjours) et Part de marché équilibré (min 20%; max 80%) sur données d’activités 2010 • (nb : les GHM ayant fait l’objet d’une convergence en 2011 sont intégralement repris pour éviter des effets seuils) • Etape 3 : Analyse statistique des DMS (reprise des travaux réalisés en 2011) • Etape 4 : Réintégration dans la classe 0, des GHM en J, T, et autres séances (sauf chirurgie ambulatoire) • Si taux de transferts élevés => Classe 5 • Etape 5 : Les activités spécifiques sont repérées et intégrées dans la liste élargie des GHM éligibles à la convergence (liste exclue en 2011) ? • Etape 6 : Validation et contrôle de cohérence : • - d’un point de vue médicale • - d’un point de vue économique (données de coûts, ERE) 15

16. Mise à Jour de l’arbre de décision 2011 • 242 GHS éligibles • Dont 21 GHS de cancer • Dont 3 GHS de Soins palliatifs • Dont 12 GHS Activités lourdes • Dont 15 GHS non retenus en 2011 hors activités spécifiques 36 GHS 16

17. Résultats de la classification 17

18. Etude adéquation financement / charges • Permet de comparer le tarif actuel au tarif respectant strictement la hiérarchie de l’échelle de coût • Masse Tarif : Casemix 2010 valorisé Tarifs 2011 (v11c) • Masse Tarif issu des coûts (v11c) : utilisation du casemix 2010 • Échelle de coûts pluriannuels (2006-2009) • Échelle de coûts au champ tarifaire • Échelle de coûts ajustés à la masse Tarif => Tarifs issus des coûts • Interprétation de l’écart financement/ charges : • Écart < – 5% => « Sous financement » • Écart entre – 5% et 5% => « Correctement financé » • Écart > 5% => « Sur Financement » 18

19. Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision • Propositions Création de sous Classes (1) • Exemple fictif : • Classe 1 => taux de convergence de 20% • Classe 2 => taux de convergence de 10% • Classe 3 => taux de convergence de 5% • Classe 2 : • Sous Classe a => GHS surfinancé de plus de 30% • Sous Classe b => GHS surfinancé entre 5% et 30% • Sous Classe c => GHS correctement financé ou sous financé • Exemple de scénario : • Sous Classe 2a => taux de convergence de 20% (taux classe 1) • Sous Classe 2b => taux de convergence de 10% (taux classe 2) • Sous Classe 2c => taux de convergence de 5% (taux classe 3) 19

20. Apport de l’étude financement / charges dans l’arbre de décision • Propositions Création de sous Classes (2) • Créations de sous classes sur : • Classe 2 • Classe 3 • Classe 4 • Classe 5 => Classes avec des DMS hétérogènes entre les 2 secteurs • Pas de Créations de sous classes sur : • Classe 0 • Classe 1 => Classes avec des DMS égales ou homogènes entre les 2 secteurs 20

21. Résultats(Concerne uniquement le secteur ex DG)

22. Hors activités spécifiques 22

23. Hors activités spécifiques • Classe 2b • Classe 3b 23

24. Cancer 24

25. Cancer • Classe 2b 25

26. Cancer • Classe 3b 26

27. Soins Palliatifs 27

28. Activités lourdes 28

29. Activités Lourdes • Classe 3b • Classe 5b 29

30. Maintenance tarifaire - ATIH ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

31. Campagne MCO 2012Comité du 06 Décembre 2011Maintenance Tarifaire : Bornes Basses et Bornes Hautes

32. Historique • Campagne 2009 : Calcul des bornes basses et hautes sur les données 2007 regroupées en v11 • Campagne 2010 : • modification de l’algorithme des bornes basses afin de mieux prendre en compte la réalité des distributions des durées de séjours sur la v11 => Réduction du nombre de séjours bas • Actualisation des DMS sur des données plus récentes (2008) • Campagne 2011 : • Maintenance tarifaire a porté sur les racines présentant des anomalies de ratio de tarifs entre niveau de sévérité (par rapport au ratio de DMS et au ratio de coût au champ tarifaire) • Aucun travail sur une révision des bornes 32

33. Campagne 2012 • Actualisation des bornes à partir des données d’activité 2010 (v11c) • Quelle mise à jour pour 2012 ? 33

34. Campagne 2012 • Points de méthode • Deux types de méthode de calcul en fonction de la distribution des durées de séjours => la moyenne ou la médiane • Travaux sur les bornes basses => Révision de la borne basse entraîne de facto la révision de la borne haute (les deux notions étant basées sur les durées de séjours) • Avertissements : • L’étude ne prend pas en compte les changements de classification de la campagne 2012 (CM 14 et 15, création de GHM en J, etc..) 34

35. Campagne 2012 • Travaux de Maintenance tarifaire • Cibler des activités pour lesquelles l’actualisation est robuste • Critères pour la mise à jour • GHM concernés par le calcul des bornes • GHM avec plus de 500 séjours • GHM où la révision des bornes est due à une évolution significative de la distribution des durées de séjours (et non due à un effet seuil) Afin d’éviter les effets contraires d’une année sur l’autre 35

36. Exemple Effet Seuil • Exemple : • Distribution symétrique => méthode de calcul basée sur la moyenne • BB = ENT(DMS/2,5)+1 • DMS = 4,9 => BB= 2 jours • DMS = 5,1 => BB= 3 jours => Effet seuil Évolution significative = DMS évolue d’au moins 1 jour 36

37. Synthèse des résultats [1] Hors GHM non concernés et non éligibles aux bornes basses et hors GHM « peu robustes » à la mise à jour des bornes, soit 745 GHM (29% des séjours) sur le secteur ex DGF et 313 (25% des séjours) GHM sur le secteur ex OQN. 37

38. Vers une convergence du Modèle ? • Suite à ces résultats, 2 propositions de mise à jour ont été évoquées • Proposition 1 : Actualisation de l’ensemble de ces GHM • Proposition 2 : Actualisation des GHM pour lesquels les valeurs des bornes basses et hautes des 2 secteurs se rapprochent 38

39. Vers une convergence du Modèle ? • Points de méthode • Comme pour la mise à jour, l’analyse sur le rapprochement des bornes porte dans un 1er temps sur les bornes basses. • Algorithme de décision : • Si BB diverge non actualisation • Si BB converge et si BH diverge non actualisation • Si BB converge et BH converge actualisation 39

40. Vers une convergence du Modèle ? [1]Pourcentage calculé par rapport au nombre de GHM ciblés pour l’actualisation à partir des données 2010 dans le cadre de la maintenance tarifaire (116 GHM ex DG ; 28 GHM ex OQN).

41. Vers une convergence du Modèle ? • Rappel • Actualisation des bornes • Recalcul du tarif facial à masse constante suivant une activité donnée • Baisse de la borne basse => baisse du tarif facial • Impact sur les tarifs faciaux de l’ensemble de la racine • Avertissements • Résultats non définitifs => en cas de valeur trop faible de l’EXH suite à l’actualisation, ajustement en réévaluant la valeur de la borne haute => peut remettre en cause la convergence faciale • Le rapprochement des bornes peut coexister avec une différence de méthode (moyenne/médiane) entre les deux secteur dû à des types de distributions différentes => Résultats pourront être remis en cause en 2013 en cas de convergence totale des bornes (casemix tout secteur confondu) 41

42. Point divers ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

43. Calendrier groupe de travail DGOS sur la précarité ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de l’offre de soins

44. Calendrier groupe de travail sur la précarité • Campagne 2012 : • 1ère réunion entre les 14 et 23 décembre ou début janvier 2012 : • Cette réunion portera sur les impacts de la réforme AME et les objectifs à court-terme que se fixe le groupe de travail pour les amortir. • Présentation des scénarii envisageables et recueil des suggestions des fédérations. • 2nde réunion courant ou fin janvier 2012 : • Cette réunion aura pour objectif de finaliser un modèle de financement provisoire pour amortir les effets de la réforme AME, pour la campagne 2012, en attendant de lancer une réflexion plus approfondie sur le sujet à l’horizon 2013. • Campagne 2013 : • A partir de mars 2012 : • Réflexion à moyen-terme sur un modèle financier pérenne pour la MIG précarité. 44