Sépsis Neonatal

1. Sépsis Neonatal Maria José Oliveira Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

2. sepsis neonatal • definição:síndroma clínico de doença sistémica com bacteriemia no 1º mês de vida • incidência:1 – 8/1.000 nados-vivos 13 – 27/1.000 pré-termo • mortalidade:13 – 25% • factores de risco:imaturidade imunológica; prematuridade / baixo peso • 48% de todas as infecções em lactentes; 27% no período neonatal

3. sepsis neonatal • infecção no RN, mesmo sem atingimento do SNC, aumenta consideravelmente o risco de lesão da substância branca e sequelas neurológicas • inespecificidade dos sintomas e da activação dos marcadores de sepsis • variação genética na resposta à infecção

4. definição infecção sistémica • infecção e bacteremia • SIRS • sepsis • sepsis grave • choque séptico Bone et al.

5. definição infecção – valores específicos • temperatura > 37,9ºC ou < 36ºC • FC > 180 ppm • FR > 60 cpm • leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou presença de neutrófilos imaturos ≥ 10% Hayden 2 desvios padrão para a idade valores > P90 para a idade combinações

6. definição condição homogénea reflectindo a presença de patogéneos no sangue (bacteremia, viremia) continuum de fases de infecção a sepsis, sepsis grave, choque séptico, MOF e morte determinar em que fase está, em cada momento

7. classificação • IS precoce:  72 horas de vida (transmissão vertical) • IS tardia: > 72 horas de vida (transmissão horizontal) • IS nosocomial: hemocultura positiva (patogéneo não relacionado com infecção em outro local) ou PCR positiva na presença de características clínicas de infecção

8. classificação • IS comprovada: hemocultura positiva na presença de sinais e sintomas clínicos de sepsis • IS provável: sinais e sintomas +  2 resultados laboratoriais anormais + hemocultura negativa • IS possível: sinais e sintomas + PCR + hemocultura negativa • sem IS: sinais e sintomas  e resultados laboratoriais normais

9. fisiopatologia sepsis neonatal precoce (< 72 h) • adquirida intra-parto (tracto genital materno) • agente mais frequente: STPC B • infecção do LA colonização e infecção fetal pneumonia (aspiração) • passagem canal parto exposição à flora vaginal e colonização cutâneo-mucosa

10. fisiopatologia sepsis neonatal tardia / nosocomial • mais comum após 1ª semana de vida • foco identificável: meningite +++ • agentes responsáveis: pneumococo, STPC B, STFC, pseudomonas, Klebsiella • transmissão horizontal • RN alto risco: doença subjacente, flora da UCI, técnicas invasivas, perda da barreira cutânea e intestinal

11. transmissão • transplacentária (TORCH) • vertical (via ascendente intra-amniótica; passagem no canal de parto) • horizontal (após nascimento; contágio humano ou equipamento contaminado)

12. transmissão flora vaginal • Grupo I: flora normal adaptada à cavidade vaginal (STPC α-hemolítico, corynebacterium) • Grupo II: frequente; flora digestiva (STPC agalactiae, enterococo, E. coli, proteus, Klebsiella…) • Grupo III: rara; flora orofaríngea (H. influenza e parainfluenza, STPC pyogenes, pneumococo, meningococo e outras neisseria…)

13. transmissão estados genitais patológicos (GII e III) • proliferação de uma bactéria que substitui flora GI (vulvovaginite) • várias espécies proliferam anormalmente e substituem bactérias GI (vaginose)

14. transmissão • uma espécie bacteriana de elevado risco infeccioso materno-fetal prolifera anormalmente sem alterar flora vaginal (portadora assintomática) • uma espécie pode romper a barreira cervical e infectar as criptas glandulares da cavidade endocervical (endocervicite)

15. factores de risco maternos • início TP pré-termo • rotura prematura de membranas • rotura prolongada de membranas • febre periparto • colonização por STPC B • RN anterior com infecção a STPC B • sofrimento fetal inexplicado • LA com mecóneo

16. factores de risco do RN • baixo peso • prematuridade • asfixia / necessidade de reanimação ao nascer • galactosemia (E. coli) • defeitos sistema imunitário / asplenia • procedimentos invasivos

17. clínica • inespecífica • dificuldade respiratória (gemido) • instabilidade térmica • hipotensão, taquicardia, bradicardia, apneias • má perfusão periférica • hipotonia, irritabilidade, convulsões • intolerância digestiva, distensão abdominal • acidose metabólica; hipo/hiperglicemia

18. clínica • RN ventilados:  parâmetros ventilatórios,  volume e purulência das secreções ET, agravamento radiológico • sinais e sintomas de NEC • sinais de inflamação focal (celulite peri-umbilical)

19. investigação • hemocultura • hemoleucograma • proteína C reactiva • punção lombar (discutível) • RX tórax • exsudado cervico-vaginal da mãe • secreções TET • urocultura (punção supra-púbica)

20. investigação hemocultura • volume médio de sangue < 0,5 ml menos sensível que no adulto / criança (3 ml) • 1 ml sangue: sensibilidade 30-40% • 3 ml sangue: sensibilidade 70-80% • múltiplas hemoculturas pequeno volume não aumentam a sensibilidade

21. investigação • não basear o diagnóstico na hemocultura • combinação de variáveis clínicas e laboratoriais para atingir o maior valor preditivo • IL-6, IL-8 e PCR S16 são melhores marcadores de infecção do que leucócitos, proteína C reactiva ou procalcitonina

22. investigação Polymerase Chain Reaction • sequência de DNA que codifica região 16-S do RNAr presente em todas as bactérias: define organismo como bactéria • sensibilidade 100%; especificidade 95,6%; valor preditivo negativo 100% • diagnóstico em curto espaço de tempo • 1 ml sangue

23. investigação teste sens. espec. VP+ VP- hemocultura11-38 68-100 90-100 72-100 leuc<5./> 34. 17-90 31-100 50-86 60-89 ratioI/T>0,02 81 45 23 92 PCR>10 mg/l 37 95 63 87 IL-8 > 70 77 76 42 94 I/T + PCR 89 41 24 94 IL-8 + PCR 91 74 43 98 PCR RNA-S16 96 99,4 88.9 99.8

24. critérios de diagnóstico variáveis clínicas • instabilidade térmica • FC ≥180 ou ≤100 (> 2DP para a idade) • FR (> 60cpm) e gemido/retracção ou dessaturação • letargia / alteração do estado mental • intolerância à glicose (glicemia > 180 mg/dl) • intolerância alimentar

25. critérios de diagnóstico variáveis hemodinâmicas • TA 2SD abaixo do normal para a idade • TAS < 50 mmHg (RN em D1) • TAS < 65 mmHg (lactentes ≤ 1 mês) variáveis perfusão tecidular • TPC > 3 seg • Lactacto plasmático > 3 mmol/l

26. critérios de diagnóstico variáveis inflamatórias • leucocitose (> 34x109/l) ou leucopenia (< 5x109/l) • neutrófilos imaturos > 10% • neutrófilos imaturos/totais > 0,2 • trombocitopenia < 100x109/l • PCR > 10 mg/l ou > 2SD acima do valor normal • Procalcitonina 2SD acima do valor normal • IL-6 ou IL-8 > 70 pg/ml; PCR-RNA16S positiva

27. profilaxia sepsis neonatal precoce • avaliação e tratamento deve começar in utero, se factores de risco presentes • rastreio universal entre as 35 – 37 semanas: profilaxia intra-parto se positivo • ampicilina peri-parto (eficaz se  4 hap)

28. abordagem do RN sepsis neonatal precoce • profilaxia materna intra-parto RN assintomático vigilância clínica 48h idade gestacional > 35 S • profilaxia materna intra-parto rastreio séptico RN assintomático vigilância 48h IG < 35 S

29. abordagem do RN sepsis neonatal precoce • profilaxia materna intra-parto RN sintomático rastreio séptico • mãe com corioamniotite antibioterapia • RN sintomático

30. rastreio infecção a STPC B apesar de rastreio factores técnicos factores maternos intervalo tempo entre colheita e parto comunicação do resultado administração de profilaxia identificação e tratamento de RN risco resistência antibióticos falsa segurança se STPC B negativo

31. rastreio alternativa colheita esfregaço na altura do parto PCR para identificar colonização • antibioterapia intra-parto imediata se suspeita de corioamnionite, independentemente do resultado do rastreio • avaliação de RN clinicamente bem se factores de risco maternos presentes

32. terapêutica sepsis neonatal precoce • ampicilina e gentamicina • terapêutica de suporte hemodinâmica (precoce) ventilatória (precoce) hematológica nutricional

33. terapêutica sepsis neonatal tardia • ampicilina e gentamicina / cefotaxime • ceftazidima + amicacina + vancomicina • alterar de acordo com antibiograma e TSA • terapêutica de suporte

34. terapêutica continuação do tratamento • culturas e TSA • evolução clínica e laboratorial • monitorização níveis séricos • regimes ou níveis de ATB inadequados – ausência de resposta

35. terapêutica duração do tratamento • clinicamente bem e culturas neg: 48 – 72 h • sépsis sem meningite: 10 dias; 15 – 21 dias se E. coli • sépsis com meningite: 14 dias se STPC B; 21 dias se bacilos G-

36. sepsis neonatal • clínica inespecífica • testes laboratoriais inespecíficos • diagnóstico e tratamento precoce • terapêutica de suporte • avaliação e tratamento in utero • assepsia na manipulação