1 / 39

Instrumentel Vaginal forløsning

Instrumentel Vaginal forløsning. DSOG guideline 2014. Arbejdsgruppens Medlemmer. Christine Buus Bertelsen, ÅUH, Skejby; Hellen Edwards, Herlev Hospital; Jens Langhoff-Ross, Rigshospitalet; Julie Rasmussen, Sygehus Vendsyssel; Lars Høj, Sygehus Vendsyssel (Tovholder);

juana
Download Presentation

Instrumentel Vaginal forløsning

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Instrumentel Vaginal forløsning DSOG guideline 2014

  2. Arbejdsgruppens Medlemmer Christine Buus Bertelsen, ÅUH, Skejby; Hellen Edwards, Herlev Hospital; Jens Langhoff-Ross, Rigshospitalet; Julie Rasmussen, Sygehus Vendsyssel; Lars Høj, Sygehus Vendsyssel (Tovholder); Marianne Johansen, Rigshospitalet; Mathilde Maagaard, Rigshospitalet (Pædiatri); Morten Beck Sørensen, Odense Universitetshospital Special guest: Jens Christian Tofteby Knudsen, Hosp.Enhed Midt, Viborg Opdatering af Guideline fra 2003 Anne Schantz, Beth Lilja Pedersen, Carsten Henriques, Charlotte Wilken-Jensen, Frank Pedersen, Kirsten Pilsgaard, Lis Brooks, Lone Hvidman, Marianne Johansen, Nini Møller.

  3. En reel ’opdatering’ODON

  4. Kopforløsning i DK2003-2012 10% 4,2%

  5. MATERNELLE KOMPLIKATIONER INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

  6. Umiddelbare Maternelle komplikationer • Smerte ved forløsning 72% • Traumatisk fødselsoplevelse ? Febrilia 6% Vaginale lacerationer og hæmatomer 1-42% Grad 3 og 4 bristninger i perineum (OASIS) 2-33%(kop) 4,7-71% (tang) PPH 4-7% Svær PPH (>1500ml) 1,7% Urininkontinens og –retention 16-34% Fæces- og flatusinkontinens 4%-22%

  7. Reduktion af sphincterruptur:Interventionsstudier Frederikstad 2002-4: 8353 fødsler 2006-7: 4467 fødsler Laine K et al. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. ObstetGynecol2008. Tromsø 2003-6: 24469 fødsler Stavanger 2006-7: 22573 fødsler Lillehammer Ålesund Hals E et al. A multicenter interventional program to reduce the incidence of anal sphincter tears. Obstet Gynecol. 2010 Oslo Universitetshosp 2003-5: 14787 fødsler 2008-10: 16922 fødsler Laine K et al. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study.BMJ Open 2012.

  8. Reduktion af SphincterrupturIntervention • 1. Tæt kontakt fødselshjælper/fødende. Den fødende instrueres i at gispe/undlade at presse når caput kroner • 2. Opbremsning af caputs passage gennem gennemskæringen ved hjælp af manuel støtte • 3. Beskyttelse af perineum med Rietgens/’det finske håndgreb’ • 4. Fokus på episiotomi-teknik.

  9. Reduktion af SphincterrupturResultater

  10. Reduktion af SphincterrupturResultater Primipara 10,8 5,0 P<0,001

  11. Reduktion af SphincterrupturResultater PrimiparaSHV 12,3 Tak til Stine Leenskjold! 6,9 3,8 1,7 2012 2013

  12. Sphincterrupturv instrumentel vaginal forløsningPrimipara DK 2012 1010 primipara skånet for sphincterruptur 14,1% 315 primipara skånet for sphincterruptur 5 %

  13. Reduktion af SphincterrupturKonklusion Anvendelse af kop- og tangteknik, der kontrollerer caputs passage gennem gennemskæringen og håndgreb der reducerer trækket på bageste del af perineum, reducerer incidensen af alvorlige perineale læsioner. Evidensgrad 2 b Ved instrumentel forløsning på maternel indikation bør det tilstræbes at eftergøre den i indledningen beskrevne teknik. Ved instrumentel forløsning på føtal indikation er det op til obstetrikerens skøn om tiden tillader hensynstagen til sphincterbeskyttende foranstaltninger. Rekommandationsgrad B Rekommandation

  14. NEONATALE KOMPLIKATIONER INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

  15. Hvad drejer det sig om ?

  16. Opdeling Alvorlige og sjældne subgalealt hæmatom intrakranielle blødninger skulderdystoci kraniefraktur Hyppigere og mindre alvorlige chignon (fødselssvulst) kefalhæmatom lacerationer og andre skalpmærker retinale blødninger

  17. Forekomsten • Generelt sjældne • Generelt dårlige absolute tal • De alvorlige generelt under 1% • De mindre alvorlige optil 100%

  18. Hvad har betydning ? Teknisk udførelse placering af koppen antal træk – tid pop-offs pumpestangs bevægelser trækkraft koptype – tja.. erfaring .. Paritet mindre væsentlig Applikations-niveau i fødselskanalen fra lav til høj og værst ved mislykket

  19. VALG AFFORLØSNINGSMÅDE OGINSTRUMENT INSTRUMENTEL VAGINAL FORLØSNING 2014

  20. Obstare = to stand by or next to En god obstetriker “i gamle dage” En der kunne udføre vanskelige vaginale forløsninger En god obstetriker anno 2013 Bl.a. en som undgår vanskelige vaginale forløsninger Tang Operativ Vaginal Forløsning Akut kejsersnit Kop

  21. Kop & Tang i DK? (Lene Eskildsen, RH)

  22. Indikationer for kopforløsninger RH, 1. dec 2012 – 30. nov 2013 Forlænget pressefase 42 % (210) STAN event 22 % (109) Påvirket scalp-pH 13 % (66) Indikationer for de resterende 23% (111): - Udtrættet mor - vesvækkelse - epilepsi - påvirket CTG - etc.

  23. Vanskelige forløsningerOperativ forløsning på fuldt dilateret orificium på operationsstue Engelsk prospekptiv cohorte undersøgelse 10,106 fødsler (2 hospitaler), 12 mdr, 1999-2000 393 ~ ca. 4% af alle 102 (26%) direkte til C/S 107 (37%) til C/S 291 (74%) til OVF 184 (63%) lykkedes OVF-fordelingen Tang 58 (32%), heraf 27 rotations tang, 5 Kjellands Kop 67 (36%), heraf 26 med rotation Flere instrumenter 59 (32%) Murphy et al, BJOG, 2003

  24. ResultaterMurphy et al, BJOG, 2003 Frustran OVF efter forlænget 2. stadie (> 3 timer) associeret med øget maternel morbiditet (OR 4.1; 95% CI 1.1, 16.5) > 3 træk associeret med neonatal traume - succesfuld OVF(OR 4.2, 95% CI 1.6, 9.5) - frustran OVF (OR 7.2, 95% CI 2.1, 24.0) Børn født ved C/S efter frustran OVF og > 3 træk havde øget risiko for at ende på neonatal afdeling (OR 6.2, 95% CI1.6, 22.8) Brugen af flere instrumenter var associeret med øget risiko for neonatalt traume - succesfuld OVF(OR 3.1, 95% CI 1,5, 6.8) - frustran OVF(OR 4.4, 95% CI 1.3, 14.4) Mange træk (>3) og brug af flere instrumenter var associeret med et første forsøg på OVF ved ikke erfaren operatør

  25. Instrumentvalg Det instrument, som med størst sandsynlighed fører til vaginal forløsning – med mindst mulig skade for mor og barn

  26. Hvilken kop? Udgangskop: her vælges fortrinsvis blød kop (Silikone, blød Kiwi) Ved mellemhøj eller høj kop, betydende fødselssvulst og/eller manglende rotation: fortrinsvis hård kop (Malmstrøm, Bird, hård Kiwi, Omnikop) Ved occiputposterior: vælges hård kop med sidestuds (BirdPosterior) eller hård Kiwi

  27. Tang forløsning Piper straight forceps Overlæge Jens Christian Knudsen Viborg sygehus Kiellands Rotational Forceps

  28. Kejsersnit 1973-2005 (Sundhedsstyrelsen) 5,5% 2,5% Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum extractor is the instrument of first choice for operative vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:505–6 2012 : gr 1+2 = 4,7% (fødselsregistret)

  29. Guideline 2003 Der er ikke fundet evidens for systematisk at genindføre tangen på de afdelinger, hvor tangen reelt er afskaffet til instrumental forløsning når barnet er i hovedstilling Ved denne anbefaling er indgået en overvejelse af, at det findes uetisk at træne i tangforløsning af kvinder, hvor træningen begrundes med, at andre kvinder efterfølgende kan få brug for at blive tangforløst Altså : Vi har mistet håndelaget (som ved UK!!)

  30. RCOG guideline jan. 2011 • Obstetricians should be confident and competent in the use ofboth instruments ( vacuum / Forceps ) for non-rotational delivery.

  31. Hvorfor Tang ?? • Ved supplering med tangen vil sectio frekvensen på fuldt dilateretorificium mindskes betydeligt (fra 10-15% til ca. 1-2 %) • Tangen er mere skånsom for barnet • UK / Ansigts / premature fødsler

  32. Tang versus Vacuum Failure rates : - Cup : 10 % ( 75 % fortsattes med tang) - Tang efter mislykket cup : 3,5 % - Tang som 1. valg : 1,3 % Ved brug af både Cup + Tang -> Sectiofrekvens ca.1-2% Virkelige andel med Disproportio foetopelvina = 1-2 % ?? Predictors of failed operative vaginal delivery: a single-center Experience;American journal of Obstetrics and Gynaecology; September 2007 (Tel Aviv, Israel ) (5120 OVD)

  33. Vacuum versus Tang Mislykket vaginal forløsning OR 1,7 ( 95% = 1,3 - 2,2 ) Cephalhaematoma OR 2,4 ( 95% = 1,7 - 3,4 ) RetinalHaemorrhage OR 2,0 ( 95% = 1,3 - 3,0 ) Maternalworries OR 2,2 ( 95% = 1,2 - 3,9 ) Perinealt / vaginalt traume OR 0,4 ( 95% = 0,3 - 0,5 ) Johanson RB, Menon V. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 1999 (10 RCT studier, 2923 OVD)

  34. Og hvad med senfølgerne Tang versus Cup ?? • Øget risiko urin inkoninens på kort sigt men ens på lang sigt • Øget risiko faecal incontinens på kort sigt mens ensefter 5 års follow up • Prolaps ?? (ikke påvist forskel/sparsom litteratur) Chiarelli P, Cockburn J. Promoting urinary continence in women after delivery: randomised controlled trial. BMJ 2002 Johanson RB, Heycock E : Maternal and child health after assisted vaginal delivery: five-year follow up of a randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Br J Obstet Gynaecol 1999

  35. Profylaktisk Mediolateral Episiotomi ved OVD ?? • Holland 28.732 OVD : - For vacuum : OR 0,11 ( 95% = 0,09 – 0,13 ) NNT 12 - 9.40% versus 1.36% - For Tang : OR 0,28 ( 95% = 0,13 – 0,63 ) NNT 5 - 22.73% versus 2.6% de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008

  36. Take Home Message • Vacuumoftest 1.valg • Ved supplering med tangen vil sectio frekvensen på fuldt dilateretorificium mindskes betydeligt (fra 10-15% til ca. 1-2 %) • Tangen er ikke farligere for barnet ( tværtimod ) - men for moderen • UK / Ansigts / premature fødsler

  37. Diskussion • Kan vi anbefale og beskrive en speciel metode til ’skånsom forløsning)? • Formulering af anbefalinger omkring oplæring, træning, vedligeholdelse af kompetencer ved kop og tang? • Hvor ofte kan man identificere flexionspunktet? • Perineal ultralyd forud for kop eller tang? • Max for tid og træk?

  38. REKLAMER Dublin: Er du speciallæge i obstetrik / gynækologi?? Har du mod på at arbejde et sted med ca. 9500 fødsler/år Er du interesseret i bl.a at lære tang forløsninger?? Kan du arbejde i Irland fra den 1/7-14 og et år frem?? Jens.knudsen@viborg.rm.dk Hjørring: Temadag om forebyggelse af sphincterruptur Mød nogle af bagmændene bag de norske interventionsstudier Obstetriker JoukoPirhonen og jordemoder Tiina Pirhonen og få demonstreret ’de finske håndgreb’ Torsdag d 23. januar kl 12.30 – 15.30 leenskjold@hotmail.com

More Related