HEMATÚRIA NA INFÂNCIA INTRODUÇÃO

1. HEMATÚRIA NA INFÂNCIAINTRODUÇÃO • Hematúria é comum em pediatria. • Diversas Etiologias • A investigação freqüentemente demanda vários exames. • Prevalência em escolares saudáveis: • 1º urina : 4 a 6 %. • 2º urina : 0,5 a 1 %. ICr HCFMUSP

2. HEMATÚRIA NA INFÂNCIADEFINIÇÃO AUTOR ANO CRITÉRIO ------------------------------------------------------ Graff 1983 > 1 a 2 hem / c Fairley/Birch 1982 > 8000 hem / ml Gubler 1983 > 5 hem / mm3 Perrone 1994 > 5-8 hem / c ------------------------------------------------------- ICr - HCFMUSP

3. Mal-formações refluxo vésico-ureteral Doenças hematológicas: coagulopatias anemia falciforme I.T.U. Distúrbio metabólico Litíase da vias urinárias Hematúria Glomerulopatias Processos inflamatórios: alérgicos/infecciosos Massas: tumores/cistos Alterações vasculares: fístula artério-venosa síndrome Nut-Cracker hemangioma

4. HEMATÚRIA NA INFÂNCIAProtocolo de Investigação calciúria uricosúria cistine urinária oxalato urinário citrato urinário magnésio urinário Urina I + sedimento dismorfismo eritrocitário urocultura BUN / creatinina hemograma CT / C3 / C4 séricos CALCIÚRIA USG vias urinárias proteinúria 24 Hr eletroforeses proteínas séricas colesterol / triglicérides IgA sérica audiometria exame oftalmológico coagulograma eletroforese de hemoglobina UGE / UCM Cultura de urina para M. tuberculosis BIÓPSIA RENAL CISTOSCOPIA ARTERIOGRAFIA ICr - HCFMUSP

5. Avaliação inicial das hematúrias: UI + DE/urocultura/CaU 24Hs ou Ca/|CrU HMG/Us/Crs/CT+F USG/Rx simples de abdome Positiva prosseguir de acordo Negativa prosseguir: freqüência e gravidade Causas metabólicas glomerulopatias hemoglobinopatias Infecções urinárias negativo Hematúria macro Hematúria micro persistente Cistoscopia arteriografia Biópsia renal

6. HEMATÚRIA NA INFÂNCIADistribuição dos casos de acordo com sexo e idade. N n = 128 Anos Hematúria na Infância: Estudo retrospectivo de 128 pacientes pediátricos - Fujimura MD, Koch VH, Vaisbich MH, Furusawa EA,Schvartzmann BG, Pozzi RA, Saldanha LB, Penna DO & Okay Y. J Pediatria 74(2): 119-124,1998.

7. HEMATÚRIA NA INFÂNCIARESULTADOS - DIAGNÓSTICOSn = 128 Hematúria na Infância: Estudo retrospectivo de 128 pacientes pediátricos - Fujimura MD, Koch VH, Vaisbich MH, Furusawa EA,Schvartzmann BG, Pozzi RA, Saldanha LB, Penna DO & Okay Y. J Pediatria 74(2): 119-124,1998.

8. HEMATÚRIA NA INFÂNCIARESULTADOS - Diagnósticos das Glomerulopatias - n = 31 Hematúria na Infância: Estudo retrospectivo de 128 pacientes pediátricos - Fujimura MD, Koch VH, Vaisbich MH, Furusawa EA,Schvartzmann BG, Pozzi RA, Saldanha LB, Penna DO & Okay Y. J Pediatria 74(2): 119-124,1998.

9. HEMATÚRIA NA INFÂNCIARESULTADOS - Diagnósticos dos Distúrbios Metabólicos Hematúria na Infância: Estudo retrospectivo de 128 pacientes pediátricos - Fujimura MD, Koch VH, Vaisbich MH, Furusawa EA,Schvartzmann BG, Pozzi RA, Saldanha LB, Penna DO & Okay Y. J Pediatria 74(2): 119-124,1998.

10. HEMATÚRIA NA INFÂNCIARESULTADOS - DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICOS Nº CASOS % Distúrbios Metabólicos 45 35,2 Glomerulopatias 32 25,0 Distúrbios Metabólicos+Litíase 27 21,0 Litíase Idiopática 12 9,3 Inconclusivos 6 4,7 Tuberculose renal 1 0,8 Anomalis Vasculares 1 0,8 Tumor de Wilms 1 0,8 Anemia Falciforme 1 0,8 Alport + Hpercalciúria 1 0,8 Tuberculose + Hipercalciúria 1 0,8 TOTAL 128 100,0 Hematúria na Infância: Estudo retrospectivo de 128 pacientes pediátricos - Fujimura MD, Koch VH, Vaisbich MH, Furusawa EA,Schvartzmann BG, Pozzi RA, Saldanha LB, Penna DO & Okay Y. J Pediatria 74(2): 119-124,1998.

11. Investigação das hematúrias causas glomerulares • história familiar positiva, doença sistêmica, presença de edema, hipertensão arterial, proteinúria, DE e/ou cilindros hemáticos e consumo de complemento. • Excluir causas extra-glomerulares; • Indicação de biópsia renal: • hematúria macro • hematúria micro  2 - 3 anos

12. Hematúria Glomerular • Crianças com hematúria glomerular podem ter : • Doenças genéticas da membrana basal glomerular • Síndrome de Alport • Doença da Membrana Basal Fina • Nefropatia por IgA • outras glomerulopatias

13. Doenças genéticas da MBG • Doença da membrana basal fina e síndrome de Alport apresentam inicialmente afilamento difuso da MBG; • na Síndrome de Alport ocorre posteriormente áreas de espessamento conjuntamente com aparecimento de proteinúria e declínio de função renal.

14. Na década de 90 foram identificadas 6 isoformas geneticamente • distintas do colágeno tipo IV e 3 destes genes mostraram-se • envolvidos nas formas autossômicas e ligada ao X da Membrana • Fina e do Alport. • As cadeias alfa3, alfa4 e alfa5 do colágeno tipo IV constituem o • arcabouço da MBG; uma alteração em qualquer das cadeias leva a • alteração na integridade da membrana. • Síndrome de Alport com todas as suas alterações é associada a • uma mutação no alelo COL4A5 no sexo masculino na forma ligada • ao X ou mutação em ambos os alelos do COL4A3 e COL4A4 na • forma autossômica recessiva. • Mutações heterozigóticas em COL4A3 e COL4A$ causam • anormalidades mais leves na Doença de membrana Fina. • Quando estas últimas mutações associam-se com proteinúria e • declínio na função renal constitui-se a Síndrome de Alport • autossômica dominante. Doenças genéticas da MBG

15. Espectro de doença associada a mutações nos genes COL4A3 e COL4A4 Mutações em ambos alelos COL4A3 e COL4A4 Mutações em 1 alelo COL4A3 e COL4A4 Alport aut.rec. Alport aut.dom. Membrana fina Sem sintomas hematúria proteinúria Perda de função renal surdez Kashtan CE. Familial hematuria due to type IV collagen mutations:Alport syndrome and thin basement membrane nephropathy. Current Opinion Ped 2004, 16:177-181.

16. Associação de distúrbio metabólico e doença da membrana basal fina • Após a investigação inicial da hematúria com a confirmação de distúrbio metabólico e afastando-se outras causas, interrompe-se a avaliação e inicia-se o tratamento; • a persistência da hematúria após o tratamento e controle do distúrbio metabólico, por exemplo da hipercalciúria, indica a realização de biópsia renal, para investigação de causa glomerular da hematúria.

17. Diagnóst N Idade anos F/M microH persist Hca HU Litíase macroH episod Dor lombar MF 27 32 11-55 18/9 27 (100%) 10 37% 7 25% 6 22% 4 14% parentes c/microH 19 26 15-58 15/4 19 (100%) 8 42% 4 21% 4 21% 2 10% 25 parentes s/microH 22 12-52 12/ 13 0 (0%) 3 12% 0 0% 0 0% 0 0% Pac. com NIgA 27 30 15-55 18/9 27 (100%) 3 11% 1 3% 17 62% 1 3% controles normais 20 30 18-59 12/8 0 (0%) 1 5% 0 0% 0 0% 0 0% Associação de hipercalciúria (Hca), hiperexcreção de ácido úrico (HU) e nefrolitíase com Membrana Fina (MF) Praga M, Martinez MA et al. Kidney Int 54(3), 1998

18. Enalapril em crianças com Síndrome de Alport n=10 seguimento= 5 anos idade início: 5,15-13,75 anos (mediana=10,25) início 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos dose(mg/Kg) 0,05 0,24 0,37 0,45 0,43 0,49 proteinúria mg/Kg/dia 48 20 25 36 30 40 Clcr ml/min/1,73 104 95 100 87 85 92 Boa resposta com variação individual: proteinúria i: > versus < 50 mg/Kg/dia foi o diferencial 3 casos de Clcr < 60 mL/min/1,73 7 casos > 80. Proesmans W. Ped Nephrol 19:271-275, 2004

19. Ciclosporina no tratamento da Síndrome de Alport t de tratamento = 6 m com enalapril + 6 meses enalapril + CYA Geier P et al.Nephrology Dialysis Transplantation 18 (4),372,2003

20. Recomendações • Diagnóstico precoce da hematúria, partindo do fluxograma de investigação e sempre afastando as causas mais graves e freqüentes. • Se biópsia renal for indicada para investigar hematúria é obrigatória a realização de microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica. • Futuro do tratamento da Síndrome de Alport poderá envolver terapia gênica; no momento não há consenso sobre tratamento realmente efetivo em evitar a progressão da doença.