FICHA DE INSCRIÇÃO 1º TORNEIO “LE DOMAINE” DE ENDURINHO E REGULARIDADE

1. FICHA DE INSCRIÇÃO 1º TORNEIO “LE DOMAINE” DE ENDURINHO E REGULARIDADE Favor enviar ficha preenchida e assinada (até dia 20/09) + recibo de DOC , de Depósito Identificado, ou Dep. em C/C c/ código em centavos(solicitar) p/ Fax: (11)4032-7914 FAVORECIDO: AUDE CPJ BEURDOUCHE MACHADO- CPF: 233.575.298-74 BANCO HSBC – AG. 1080 - C/C 00311-61 ENDURINHO – min. 04 anos- acompanhado 01 ANEL - APROX.. 04 KM PROVAS QUALIFICATORIAS ABERTA ADULTO 01 ANEL - ATÉ 20 KM GRADUADO JOVEM – até 16 anos 02 ANEIS – MIN.. 40 KM ABERTA JOVEM – até 16 anos 01 ANEL – 20 KM GRADUADO ADULTO – 02 ANEIS – MIN. 40 KM CAVALEIRO EMAIL DATA NASC. CEL FONE CAVALO . IDADE SEXO PELAGEM DECLARAÇÃO Declaro para os fins de direito que ao inscrever-me, ou ao meu (a) filho(a) menor, para esta prova, sou conhecedor de todas as regras e regulamentos da CONFEDERAÇÃO BRASILEIRADE HIPISMO, e FEDERAÇÃO PAULISTA DE HIPISMO comprometendo-me a respeitar e aceita-las. Outro sim, neste ato, estou cedendo a minha imagem, por qualquer meio ou processo, e as decorrentes do espetáculo desportivo que vou realizar face a esta inscrição, INSTITUTO ENDURO BRASIL, sem qualquer custo ou ônus, podendo os cessionários se utilizarem das mesmas de forma ética, lícita e com finalidades desportivas. Declaro ainda, que por ser atividade de risco, estou ciente devo ser portador de uma Apólice de Seguro de Acidentes Pessoais, Assistência Médica, e também as inerentes á minha montaria, sendo que na ausência, fica isentado o Promotor, de quaisquer responsabilidades por acidentes que venham a ocorrer antes, durante ou depois da competição. Declaro ainda que estou ciente de que se houver necessidade de tratamento veterinário para meu animal enquanto este permanecer no recinto da prova, toda e qualquer despesa desde tratamento até os serviços veterinários correrão por minha conta, sendo de minha responsabilidade o pagamento ao término deste diretamente ao veterinário de tratamento BRAGANÇA PAULISTA, 25 de SETEMBRO de 2010 ___________________________________________ Cavaleiro , Pai ou Responsável Legal