Doença Celíaca: revisão da literatura

1. Hospital Regional da Asa Sul Residência Médica em Pediatria Monografia de Conclusão da Residência em Pediatria Doença Celíaca: revisão da literatura HELENA CAMPOS FARO Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro Brasília – DF www.paulomargotto.com.br 21/10/2008

2. Considerações Gerais • Os novos testes sorológicos para o diagnóstico da DC deixam evidente que a mesma vem sendo subdiagnosticada. • Prevalência de 0,5 a 1% na população mundial. • Celíacos apresentam maior risco de desenvolver enteropatias. Kotze Silva L. Maria. Doença celíaca. J. bras. Gastroenterol. 2006; 6(1):23-34.

3. Objetivos • Objetivos Gerais • Realizar revisão da literatura sobre Doença Celíaca • Objetivos Específicos • Fornecer aos profissionais de saúde informações atuais sobre Doença Celíaca a fim de melhorar seu diagnóstico e evitar suas complicações.

4. Metodologia • Bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE; sendo selecionados artigos publicados dos últimos anos, abordando a Doença Celíaca. • 1) Doença Celíaca; 2) intolerância alimentar; 3) alergia ao glúten; 4) espru celíaco • Incluiu artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa, sendo selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de Evidência.

5. Revisão da Literatura • Definição • Enteropatia imuno-mediada causada por sensibilidade permanente ao glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis. • Causa atrofia das vilosidades intestinais prejudicando a absorção dos alimentos em pacientes portadores de DC. • O glúten está presente noscereais amplamente utilizados (trigo, cevada, centeio, aveia). Ciclitira PJ, Ellis HJ. Celiac disease. In: Textbook of Gastroenterology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003; 1580-98.

6. Revisão da Literatura • Epidemiologia • Acomete de 1/100 a 1/300 da população • O sexo feminino é mais acometido (2:1) • Risco aumentado em parentes do primeiro-grau, nas doenças auto-imunes e algumas síndromes genéticas. • Aumento da prevalência de 0,5 a 1% da população mundial. Kotze Silva L. Maria. Doença celíaca. J. bras. Gastroenterol. 2006; 6(1):23-34.

7. Revisão da Literatura • Epidemiologia Figura 1: adaptada de wsvanderlugt.wordpress.com Figura2:adaptada de:http://www.medwave.cl/medios/cursos/.jpg Kotze Silva L. Maria. Doença celíaca. J. bras. Gastroenterol. 2006; 6(1):23-34.

8. Revisão da Literatura • Etiopatogenia Figura 3 Kotze Silva L. Maria. Doença celíaca. J. bras. Gastroenterol. 2006; 6(1):23-34.

9. Revisão da Literatura • Fisiopatologia • Resposta imune celular e humoral é ativada em resposta à exposição ao glúten. • A gliadina, é deaminada pela transglutaminase sendo reconhecida pelas células apresentadoras de antígenos desencadeando a reação auto-imune da DC. • A lesão característica da doença celíaca é a atrofia da mucosa do intestino delgado, levando ao prejuízo na absorção dos nutrientes. Kotze Silva L. Maria. Doença celíaca. J. bras. Gastroenterol. 2006; 6(1):23-34.

10. Revisão da Literatura • Quadro Clínico • Diarréia e/ou Constipação • Perda de peso • Fadiga • Deficiência de crescimento • Dor, gases e distensão abdominal • Irritabilidade e/ou apatia • Vômitos • Anorexia Figura 4:www.pediatriasaopaulo.usp.br World Gastroenterology News; 10 (2), 2005, Supplement:1-8.

11. Revisão da Literatura • Quadro Clínico • Sinais e sintomas não - gastrintestinais • Deficiência de ferro / anemia • Deficiência de ácido fólico / anemia • Neuropatia periférica • Redução da densidade óssea • Dermatite herpetiforme • Problemas gineco-obstétricos World Gastroenterology News; 10 (2), 2005, Supplement:1-8.

12. Revisão da Literatura • Quadro Clínico • Outras apresentações • Puberdade atrasada • Infertilidade e abortos recorrentes • Osteoporose e osteopenia • Estomatite aftosa recorrente • Transaminases elevadas • Distúrbio endócrino auto-imune como a tireoidite • Condições neuropsiquiátricas World Gastroenterology News; 10 (2), 2005, Supplement:1-8.

13. Revisão da Literatura • Doenças associadas • Doenças auto-imunes e genéticas Diabetes Mellitus Tipo I: 3,5 - 10% Tireoidites: 4 - 8% Artrites: 1,5 – 7,5% Doenças Autoimunes Hepáticas: 6 - 8% Síndrome de Sjögren: 2 - 15% Cardiopatia dilatada idiopática: 5,7% Nefropatia por depósito de IgA: 3,6% Síndrome de Down: 4-19% Deficiência de IgA: 7% World Gastroenterology News; 10 (2), 2005, Supplement:1-8.

14. Revisão da Literatura • Diagnóstico • Testes sorológicos • Identificar indivíduos sintomáticos que necessitem de biópsia. • Screening de indivíduos assintomáticos de risco. • Monitoramento da adesão a dieta. • Endoscopia digestiva alta • Biópsia intestinal- histopatologia Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

15. Revisão da Literatura • Diagnóstico - anticorpos • Antigliadina (IgA e IgG) • Contra glúten • Usados para rastrear falha na DIG • Barato e fácil de ser realizado • Pouca sensibilidade e especificidade • Podem ser identificados em indivíduos normais, em doenças auto-imunes, alergia alimentar, infecções e parasitoses intestinais. Sensibilidade Especificidade IgG 69 – 85 % 73 – 90% IgA 75 – 90 % 82 – 95% Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

16. Revisão da Literatura • Diagnóstico - anticorpos • Antiendomísio (EmA IgA): • Contra a reticulina do tecido conectivo encontrado ao redor das fibras musculares lisas • Alta sensibilidade e especificidade. • Falso negativo em crianças pequenas • Dependente do observador / Caro • Falso negativo na deficiência de de IgA Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

17. Revisão da Literatura • Diagnóstico - anticorpos • Antitransglutaminase tecidual (IgA tTG) • Contra a transglutaminase tecidual • Vantagens • Alta sensibilidade e especificidade • Não dependente do observador (ELISA) • Barato Sensibilidade Especificidade 90 – 98% 94 – 97% Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

18. Revisão da Literatura • Diagnóstico - biópsia Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

19. Revisão da Literatura • Diagnóstico - biópsia Estágio Marsh 0: mucosa normal. Estágio Marsh 1: número aumentado de linfócitos intra-epiteliais, geralmente mais de 20 para cada 100 enterócitos. Estágio Marsh 2: proliferação das criptas de Lieberkuhn. Estágio Marsh 3: atrofia completa ou parcial das vilosidades. Estágio Marsh 4: hipoplasia da arquitetura do intestino delgado. Marsh, Gastroenterology 1992, Vol 102: 330-354

20. Revisão da Literatura • Tratamento • Prescrever DIG. Para toda a vida • No caso de intolerância à lactose, utilizar dieta com baixo teor de lactose • Pesquisar deficiências de ferro e de folatos • Recomendar vitamina D e suplementação com cálcio na osteoporose. A densitometria óssea pode estar indicada. Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

21. Revisão da Literatura • Tratamento • Recomendar testes sorológicos para parentes de primeiro e de segundo graus. • A maioria dos pacientes tem resposta clínica rápida à DIG, geralmente em 2 semanas. • Pacientes extremamente doentes: internação, prescrição de líquidos e eletrólitos, nutrição parenteral, e, excepcionalmente esteróides. Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

22. Revisão da Literatura • Complicações • Linfomas malignos • Neoplasia de intestino delgado • Tumores orofaríngeos • Osteoporose • Infertilidade não explicada Kotze LMS, Utiyama SRR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in Brazilian patients with celiac disease and their firstdegree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103

23. Conclusões • Reconhecer o acometimento sistêmico variado e não mais pesarmos na DC somente como acometimento isolado do sistema digestivo, com inicio reservado a infância,sem negligência de diagnósticos. • A dieta isenta de glúten (DIG) é o único tratamento conhecido devendo ser abordada por equipe multidisciplinar,visando a melhora da qualidade de vida e sobrevida do paciente.