Les infections de site opératoire(ISO) : épidémiologie et prévention

1. Les infections de site opératoire(ISO) : épidémiologie et prévention Bruno Grandbastien SGRIVi, CHRU de Lille Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université Lille 2 Haut Conseil de la Santé Publique - CsSP

2. La lutte contre les ISO en France • Demande forte des usagers • information • contentieux • médiatisation • Critère de « qualité des soins » • modèle de l’infection nosocomiale, en partie évitable • place importante dans la démarche qualité • Référentiels de bonne pratiques • recommandations d’experts • place dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) • Connaissance de l’épidémiologie des ISO • Programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008

3. Les ISO, des infections évitables ? • SCENIC project : • Politique de contrôle des infections nosocomiales (prévention, surveillance, équipe d’hygiène, …) • Réduction de la fréquence des IN de 32% • Réduction de la fréquence des ISO de 14% Haley, Am J Epidemiol 1985;121:182-205

4. Que peut-on dire de l’incidence des ISO ?

5. Paysage de la surveillance des ISO en 2008 • Expérience des réseaux de surveillance • animation d’une politique de surveillance des ISO • développement d’outils • méthodes de surveillance • indicateurs • rétro-information • Coordination à l’échelle nationale • base nationale • référentiel pour les équipes chirurgicales • Définition d’un indicateur ISO : tableau de bord national de la lutte contre les infections nosocomiales

6. C-CLIN Paris Nord C-CLIN Est C-CLIN Ouest C-CLIN Sud-Est C-CLIN Sud-Ouest Surveillance des ISO en France • Priorité nationale • 5 réseaux inter-régionaux (C-CLINs)avec des antennes régionales • Coordination nationale : RAISIN • protocole commun • base nationale depuis 1999 • rapports • http://www.invs.sante.fr/raisin • Surveillance basée sur le volontariat

7.  01/2008 European Centre for Disease Prevention and Control http://www.ecdc.eu.int/ Surveillance des IN à l’échelle européenne Hospital in Europe Link for nosocomial Infection Control through Surveillance http://helics.univ-lyon1.fr

8. La fiche de surveillance en France ï ï ï ï __ __ __ Nom .................. 2008 (les trois premières lettres) ï ï ï ï ï ï / / Date de naissance ï ï ï ï ï __ __ __ __ __ __ __ __ (DNAIS) # Données administratives « patient » ï ï ï ï .............. __ __ __ ans Age (peut être calculé) (AGE) ï ï ï ï ï ï Numér o de fiche __ __ __ __ __ ï ï __ (FICHE) Sexe ......... (Masculin = 1 / Féminin = 2 / NR = 9) (SEXE) 1 - Données administratives «service» Données administratives « service » · Code C - CLIN ................................ .................. ï ï __ 1 2 3 4 5 ( =Paris - Nord, =Ouest, =Est, =Sud - Est, =Sud - Ouest) (CCLIN) · Code Région ................................ ................................ ................................ ....... ï ï __ (facultatif) (REGION) · Code Etablissement ................................ ............................ ï ï ï ï __ __ __ (attribué par votre C - CLIN) (CODETAB) · Statut de l ’établissement .................. ï ï ï ï __ __ __ PUB PSP PRI ( =public, =privé participant au service public hospitalier - PSPH, =privé à but lucratif) (STATUT) · Type de l’établissement CHU CH ( , = Centres hospitaliers et centres hospitaliers généraux, MCO MIL CAC =Cliniques MCO privées et PSPH, =Hôpitaux des armées, =Centres anti - cancéreux, ............................... ï ï ï ï ................................ ................................ __ __ __ (TYPETAB) DIV =établissements autres) ï ï · Code du Service ................................ ....................... __ ï ï ï __ __ __ (attribué par votre C - CLIN) (CODSERV) 2 – Description de l’intervention et de ses conditions de réalisation à l'hôpital · Date d'entrée ................................ ...................... ï ï ï ï ï ï ï ï ï ï ï __ __ / __ __ / __ __ __ __ (DADMISS) · Date de l'intervention ................................ ................................ ..... 2007 ï ï ï ï ï ï __ __ / __ __ / (J0) (DINTER) · Code CCAM de l’intervention ................................ ........................... Description de l’intervention et de ses conditions de réalisation ï ï ï ï ï ï ï ï __ __ __ __ __ __ __ (CCAM) · Code ISO - RAISIN de l'intervention .. ï ï ï ï __ __ __ [Si autres, préciser : ____________ ___________ ___ ] (CODEINTER) · Score ASA ................................ ................................ ................................ ......... ï ï __ (1, 2, 3, 4 ou 5) (ASA) · Classe de contamination ........... ï ï __ 1 2 3 4 (Altemeier : =propre, =propre contaminée, =contaminée, =sale) (CLASSECONT) · Durée de l’intervention mn ................................ ..... ï ï ï ï ï (peut être calculée) __ __ __ __ (en mn) (DUREEIN TER) · Heure d'incision h mn ................................ ................................ .. ï ï ï ï ï ï __ __ __ __ (facultatif) (HINCIS & MINCIS) · Heure de fermeture h mn ................................ ............................ ï ï ï ï ï ï __ __ __ __ (facultatif) (HFERM & MFERM) · Intervention réalisée dans les conditions d'urgence ............ ï ï __ 1 2 9 ( =Oui, =Non, =Ne sait pas) (URGENCE) · Pro cédure multiple ................................ ................................ ... ï ï __ 1 2 9 ( =Oui, =Non, =Ne sait pas) (MULTIPLE) · Endoscopie chirurgicale ................................ ....................... ï ï __ 1 2 9 ( =Oui, =Non, =Ne sait pas) (COELIOCHIR) · Score NNIS ................................ ................................ .......... ï ï (peut être calculée) __ (0, 1, 2 ou 3) (NNISRAIS) 3 – Séjour hospitalier · Date de sortie du service ................................ ................................ ... 2007 ï ï ï ï ï ï __ __ / __ __ / (DSO RTIE) 4 – Survenue d’une éventuelle infection du site opératoire (ISO) · ................................ ................................ ................... Présence d’une ISO ï ï ( ) __ 1 2 =Oui, =Non (ISO) Suivi post-opératoire à la recherche d’une éventuelle ISO Si oui Date de diagnostic , ................................ ................... 2007 Ø ï ï ï ï ï ï __ __ / __ __ / (DINF) ï ï __ Degré de profondeur de l’ISO Ø (SITEINF) 1 2 3 ( =superficielle, =profonde, =organe - cavité - os) ï ï Reprise chirurgicale pour ISO __ ................................ .. Ø ( ) 1 2 =Oui, =Non (REPRISE) ï ï ï ï ï ï 5 - Date des derniers renseignements __ __ / __ __ / ................................ ... 2007 (DCONTACT) ¨ FICHE VALIDEE

9. Résultats nationaux : importance de la base nationale nb d’interventions 1999 79 803 2000 82 348 2001 109 419 2002 114 579 2003 107 576 2004 126 451 2005 150 006 2006 193 946 Globalement 964 128 http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

10. 72,7% Résultats nationaux :disciplines chirurgicales 1999-2006 Disciplines chirurgicales nb interventions (%) • Chirurgie orthopédique 311 678 (32,3 %) • Chirurgie digestive 203 632 (21,1 %) • Chirurgie gynéco-obstétrique 117 201 (12,2 %) • Chirurgie cardio-vasculaire 68 644 (7,1 %) • Chirurgie ophtalmologique 52 916 (5,5 %) • Chirurgie urologique 48 300 (5,0 %) • Chirurgie ORL et stomatologie 47 866 (5,0 %) • Chirurgie de la peau et des tissus mous 44 922 (4,7 %) • Neurochirurgie 41 106 (4,3 %) • Chirurgie du système endocrinien 8 708 (0,9 %) • Chirurgie thoracique 6 578 (0,7 %) • Chirurgie autre 11 358 (1,2 %) http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

11. Résultats nationaux : taux d’incidence selon le score NNIS – 1999 à 2006 Taux d’incidence des ISO : 1,54 pour 100 interventions taux d’ISO pour 100 interventions [IC 95%] Score NNIS 0 0,85 [0,83 - 0,88] 1 2,18 [2,13 - 2,23] 2 5,68 [5,47 - 5,89] 3 12,92 [11,84 - 14,01] 12 10 8 6 Taux d'ISO (/100 interventions) 4 2 0 0 1 2 3 Strates NNIS http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

12. Résultats nationaux : référentiel detaux d’incidence selon le score NNIS et l’intervention chirurgicale - 1999 à 2006 http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

13. Résultats nationaux : taux d’ISO 1999-2006 selon les principales catégories d’interventions Principales catégoriesnb taux d’ISO (p. 100 interv.) d’interventions chirurgicales interventions global NNIS 0 cholécystectomie 36 012 1,1 [0,9-1,1] 0,5 [0,3-0,5] appendicectomie 28 369 2,8 [2,6-3,0] 1,3 [1,0-1,4] chirurgie pariétale 74 128 0,9 [0,8-0,9] 0,5 [0,4-0,5] abdominale prothèse de hanche* 37 895 1,4 [1,3-1,5] 1,0 [0,8-1,1] neurochirurgie du rachis 18 669 1,3 [1,1-1,4] 0,9 [0,7-1,0] césarienne 13 097 1,9 [1,6-2,1] 1,6 [1,3-1,8] * Autre que prothèse totale de hanche http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

14. Résultats nationaux : taux d’ISO sur césariennes : 1999-2005 • Profondeur de l’ISO : • superficielles de l’incision : 85,2% • profondes = loge ou organe : 4,9% • Réalisation en urgence * http://www.invs.sante.fr/publications/2007/iso_raisin/iso_raisin _1999_2005.pdf * Urgence = non programmée dans un délai de moins de 24 h et ne peut souffrir de délai en raison du risque que la pathologie nécessitant l’intervention fait courir au patient BEH thématique 12-13 / 3 avril 2007 p99

15. Résultats européens : pose de prothèse de hanche, patients à faible risque (NNIS-0) UK-EN NL FR FI ES BE 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Taux d’infections (/ 100 opérations) http://helics.univ-lyon1.fr/documents/HELICS%20SSI%20Statistical%20Report%202005.pdf

16. Résultats européens : types d’ISO diagnostiquées http://helics.univ-lyon1.fr/documents/HELICS%20SSI%20Statistical%20Report%202005.pdf

17. Quelle est l’évolution de l’incidence des ISO ?

18. Evolution 1999-2006 de l’incidence des ISO : surveillance ISO-RAISIN p<0,05 http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

19. Evolution 1999-2006 de l’incidence des ISO : cohortes de services suivi 3 ans : surveillance ISO-RAISIN p<0,05 http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

20. Tendances évolutives dans les réseaux C-CLIN d’après : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/reseaux/iso/rapport_ISO/Rapport_ISO_2007.pdf http://www.cclinouest.com/PDF/r_iso2005.pdf

21. Résultats nationaux : évolution 1999-2006 de paramètres influençant le risque infectieux http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf

22. Evolution de taux d’ISO « comparables » Appendicectomie • Méthodes d’analyse de l’évolution 1999 – 2002 : • restriction aux établissements ayant participé en 1999, 2000, 2001 et 2002 • restriction aux C-CLINs identifiant avec un code unique les établissements n = 1 877 interventions NNIS=0 NNIS=1 Global

23. Evolution de taux d’ISO « comparables » Chirurgie pariétale • Méthodes d’analyse de l’évolution 1999 – 2002 : • restriction aux établissements ayant participé en 1999, 2000, 2001 et 2002 • restriction aux C-CLINs identifiant avec un code unique les établissements n = 2 613 interventions NNIS=0 NNIS=1 Global

24. Evolution de taux d’ISO « comparables » Prothèse de hanche • Méthodes d’analyse de l’évolution 1999 – 2002 : • restriction aux établissements ayant participé en 1999, 2000, 2001 et 2002 • restriction aux C-CLINs identifiant avec un code unique les établissements 3,0% n = 3 635 interventions 2,5% 2,0% taux d'ISO (%) 1,5% 1,0% NNIS=0 0,5% NNIS=1 Global 0,0% 1999 2000 2001 Année de surveillance

25. 2.5% 2.0% 1.5% % d'ISO 1.0% 0.5% 0.0% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Année Résultats IncISO :évolution des taux d’ISO 1998 - 2007 Cohorte 98-00 Cohorte 99-01 Cohorte 00-02 Cohorte 01-03 Cohorte 02-04 Cohorte 03-05 Cohorte 04-06 Cohorte 05-07 http://www.cclinparisnord.org/Inciso/2007/Rapport_INCISO07.pdf

26. Un indicateur global, le Ratio Standardisé d’Incidence - RSI Calcul de la probabilité d’ISO pour un patient « i » : Logit Pi = - 4,76 + 0,26 (age > 65 ans) + 0,38 (urgence) + 0,63 (ASA  3) + 0,90 (Altemeier  3) + 0,57 (durée de l’intervention > 75ème percentile) - 0,67 (endoscopie) + b (type d’intervention) + 0,61 (durée de suivi  15 jours) + 0,39 (hospitalisation pré-op >24h) Nombre théorique d’ISO pour un service donné = somme des probabilités individuelles d’ISO RSI = nombre observé d’ISO / nombre théorique Type d’intervention : - b groupe 2 (vs groupe1) = 0,1643 - b groupe 3 (vs groupe 1) = 0,7828 G1 : ortho, ophtalmo, moelle osseuse et système lymphatique, transplantation, système endocrinien et polytraumatisés ; G2 : chir thoracique, chir génito-urinaire, chir cardio-vasculaire, chir gynéco-obstétrique, neurochirurgie, ORL et stomatologie ; G3 : chir digestive, peau et tissus mous

27. 1,4 4 3 1 RSI Taux d’ISO(/ 100 interventions) 2 0,7 1 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Evolution d’un indicateur RSI RSI (avec son IC95%) Taux brut Taux restreint aux interventions NNIS-0 Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. J Hosp Infect 2007

28. La logique « Indicateurs »

29. « Je veux que tous les hôpitaux mettent en œuvre de façon réglementaire la surveillance des infections du site opératoire, et qu’ils soient en mesure de produire les taux de certaines infections post opératoires cibles, si possible une par secteur d’activité chirurgicale » Jean-François Mattei Saisine officielle de l’InVS (mars 2003) : propositions opérationnelles pour la mise en place de ce tableau de bord Inscription dans le programme national pour la lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 • Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance, généraliser la surveillance des ISO • 100% des établissements de santé ayant une activité chirurgicale ont organisé un suivi d’un acte « traceur » par principale discipline. • l’objectif étant qu’il n’y ait plus d’établissements de santé dans la dernière classe de résultats du tableau de bord en 2008 (classe E).

30. … Quadrature du cercle … • Proposer un indicateur • recueilli dans l’ensemble des établissements pratiquant la chirurgie • indicateur simple • automatisé (autant que possible) • reflet de la qualité des soins en chirurgie • permettant la comparaison entre équipes chirurgicales

31. TdB de la lutte contre les IN :expériences • Intégration dans le protocole ISO-RAISIN entre 2004 et 2007 (phase test) • Choix de méthodes : • interventions « traceuses » homogènes en niveau de risque (classe I essentiellement) et en technique • suffisamment fréquentes (min = 100) • choix d’au moins une par discipline chirurgicale réalisée • suivi pendant le séjour hospitalier au minimum, et jusqu’à J30/J365 • Difficultés rencontrées : • recrutement d’un nb suffisant d’actes • qualité du suivi à J30 voire J365 • Projet COMPAQH (INSERM – HAS) • 36 établissements volontaires • mesure de ≈ 30 indicateurs de « performance », dont ISO • difficultés rencontrées : idem +++

32. Publicité autour du TdB de la lutte contre les IN (modèle 2008)

33. Evolution des outils de la surveillance

34. Quelles évolutions dans la surveillance des ISO ? • Nouvelles définitions d’ISO

35. Nouvelles définitions des ISO(1) • Infection superficielle de l'incision • survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant la peau (les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au dessus de l'aponévrose de revêtement, diagnostiquée par : • Cas 1 :Ecoulement purulent de l'incision • Cas 2 :Micro-organisme associé à des polynucléaires neutrophiles à l’examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prélèvement tissulaire. • Cas 3 :Ouverture de l’incision par le chirurgien • et présence de l'un des signes cliniques suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur • et micro-organisme isolé par culture OU culture non faite. (une culture négative exclut le cas)

36. Nouvelles définitions des ISO (2) • Infection profonde • survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu mise en place d'un implant ou d'une prothèse ou d’un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose de revêtement, … , diagnostiquée par : • Cas 1 : Ecoulement purulent provenant d'un drain sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site ou l'espace. • Cas 2 : déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants : fièvre >38°C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation • et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou du site ou de l'espace OU culture non faite. (Une culture négative exclut le cas). • Cas 3 : Abcès ou autres signes d'infection observés lors d'une réintervention chirurgicale ou d'un examen histopathologique ou d’un examen d’imagerie ou d’un acte de radiologie interventionnelle.

37. Quelles évolutions dans la surveillance des ISO ? • Nouvelles définitions d’ISO • Protocole 2009 ISO-RAISIN • ne prend pas en compte les nouvelles définitions d’ISO • 2 modalités • liste restreinte – en continu • toutes les interventions = 2 mois / an • Nouvel outil web-based à partir de 2009 (phase test) • « Pénalisation » des établissements ne réalisant pas de surveillance

38. « Surveillance ISO-RAISIN » versus « Revue de morbidité » ? • Objectif d’une surveillance =  taux • nécessité d’une mesure • rétro-information ++ • implication des équipes chirurgicales • suivi • en cours d’hospitalisation • après la sortie (HAD, centre de rééducation, ville) • Revue de morbidité • identification des cas • analyse multi-disciplinaire des causes • mesures correctives

39. Conclusions • Il existe des données épidémiologiques= réseaux de surveillance • référentiels, prise en compte de plusieurs facteurs contribuant à expliquer les taux d’incidence  indicateurs « fins » de la réalité du risque ISO mais • lourdeur de fonctionnement • biais • Diminution du risque « ISO » • Développement du tableau de bord national • simple, pour tous, … mais simpliste ? • qualité des données ? • évolution de SURVISO vers ICALCHIR ?