José Ramón Vázquez Díaz jvazdia@gobiernodecanarias

1. José Ramón Vázquez Díaz jvazdia@gobiernodecanarias.org Unidad de Medicina de Familia y Comunitaria “La Laguna Tenerife – Norte” Una contribución de la medicina de familia al mantenimiento de la continuidad asistencial de los pacientes complejos

2. Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

3. Complejidad Continuidad

4. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Cumplimiento Incapacidad y dependencia Comorbilidad Estadío de la enfermedad Dificultad diagnóstica La capacidad del paciente Complejidad Polimedicación El nº de médicos implicados Las intervenciones terapéuticas Apoyo sociofamiliar Afrontamiento

5. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

6. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

7. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

8. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

9. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

10. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

11. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

13. Geriatric assessment in frail elderly people

14. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Continuidad: La relación entre niveles

15. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial

26. Una respuesta local a un problema global

27. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿Cómo lo hace? Atención Primaria Hospital Familias Red Sociosanitaria

29. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿Cuales son sus objetivos? • Mejorar las condiciones para la reinserción social/familiar de los pacientes ingresados, y • Garantizar la continuidad de los cuidados a los pacientes tras el alta.

30. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial • Actividadclínica • Forma parte del proceso de hospitalización del HUC • Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial

31. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Proceso de hospitalización: Planificación del alta Sub-proceso Spica Atención domiciliaria Atención al anciano Atención a terminales

35. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial • Actividadclínica • Forma parte del proceso de hospitalización del HUC • Ayuda: Integra y Coordina lo asistencial

36. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial • ¿Cómo trabaja Spica? • Identificando precozmente a los “pacientes problema” • Valorando globalmente al paciente • Gestionando toda la información disponible sobre él • Colaborando con los agentes implicados

37. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿A qué pacientes atendemos en Spica?: A los más necesitados ‘(·¿·)’

38. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial ¿A qué pacientes ve Spica?: • A los que los médicos del hospital o de AP nos señalen: Interconsulta, • A los que la literatura ha identificado como de mayor necesidad: • Con pluripatolgía • Enfermedad terminal • Malnutridos • Dependientes y/o de atención domiciliaria • Con deterioro cognitivo (moderado o severo) • Que reingresan y/o ya han sido Spica • Con depresión y/o con mala autopercepción de salud • Con déficit auditivo o visual severo • Con antecedentes de caídas en los últimos 3 meses • Que viven solos / deficiente apoyo familiar

39. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Coordinación Interdisciplinar Intersectorial Integración Vertical Horizontal

40. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Cambio en la situación de riesgo Si No No entra en programa salvo cambio de situación Informar a su médico y/o enfermero de su situación de INGRESO Y RIESGO Solicitud de Interconsulta Servicio de Admisiones 1ª visita: Valoración Integral ¿Cumple criterios? No Si Selección: Entra en programa Anotación en historia en hoja específica la situación de RIESGO e inclusión en programa

42. Exploración sociofamiliar

43. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Reevaluar propuesta o derivación a centro de crónicos 2ª Visita Prealta: (72 hrs. previas al alta) Biomédica Valoración funcional Valoración nutricional Valoración cognitiva Valoración emocional Valoración sensorial Salud autopercibida No ¿Procede alta a domicilio? Si Intervención: Planificación del Alta

44. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial • Tipos de actuaciones que se realizan: • Se fomenta e instruye para el autocuidado o los cuidados en el medio familiar. • Se diseña, se inicia y se transfiere a AP un plan de cuidados sanitarios en el ámbito familiar • Se recaba la actuación de la red sociosanitaria cuando es necesaria.

45. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial • Información • Capacitación • Apoyo emocional Intervención: • Facilitación • Coordinación

46. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Efectos medidos: • Disminuye la estancia (ensayo pre/post) • Mejora la satisfacción de pacientes y cuidadores (encuesta) • Bien valorado por los médicos de atención primaria (grupo focal)

47. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Efectos del Spica en la estancia

48. Spica Subproceso de Integración y Coordinación Asistencial Efectos medidos: • Disminuye la estancia (ensayo pre/post) • Mejora la satisfacción de pacientes y cuidadores (encuesta) • Bien valorado por los médicos de atención primaria (grupo focal)