Onkologické ošetrovateľstvo

1. Onkologické ošetrovateľstvo PhDr. Oľga Štípalová

2. Onkologické ochorenia • Ročne zomiera vo svete viac ako 5 mil.ľudí • Na Slovensku ročne ochorie cca 22 tisíc • Postihuje ľudí všetkých vekových kategórií • Všetky rasy, obidve pohlavia • Držia si druhé miesto v príčinách smrti • Sú príčinou DPN, invalidity • Presun do nižších vekových kategórií • Problém : medicínsky, • ošetrovateľský, celospoločenský, • ekonomický, • osobný (predovšetkým) • Detské zhubné ochorenia tvoria asi 1%

3. Onkologické ochorenia • „negatívny imidž“ • Tradične spájané s bolesťou, utrpením a ťažkým zomieraním • Pokrok v diagnostike, liečbe, vo vývoji nových účinných liečiv • 50 % ochorení je vyliečiteľných • Ostatné sú liečiteľné – pacienti dlhodobo prežívajú

4. Onkologické ochorenia Zameranie zdravotníkov: • Na účinnú prevenciu • Na skvalitnenie protinádorovej liečby • Na multidisciplinárnu spoluprácu so všetkými medicínskymi odbormi

5. Koncepcia odboru • Klinická onkológia – medicínsky odbor zaoberajúci sa epidemiológiou, prevenciou, skríningom, diagnostikou, liečbou, výskumom a prognózou zhubných ochorení. Úzko spolupracuje s radiačnou onkológiou, so všetkými chirurgickými a internistickými odbormi, s vyšetrovacími zložkami.

6. Radiačná onkológia • Medicínsky odbor, liečebná metóda, ktorý sa zaoberá teóriou a praxou liečebnej aplikácie ionizujúceho žiarenia. Vychádza z vedeckých poznatkov rádiobiológie, rádiofyziky a radiačných techník, ktoré aplikuje pri rôznych chorobných stavoch, predovšetkým pri liečbe zhubných nádorov.

7. Onkologické ošetrovateľstvo • Zaoberá sa ošetrovateľskou starostlivosťou o pacientov so zhubným nádorovým ochorením v ambulantnom, ústavnom alebo domácom prostredí. • Zameriava sa na uspokojovanie potrieb pacienta a riešenie aktuálnych alebo potenciálnych problémov súvisiacich so základným ochorením.

8. Diagnostika • Anamnéza • Fyzikálne vyšetrenie • Laboratórne vyšetrovacie metódy Hematologické, biochemické, cytologické, histologické Zobrazovacie metódy (RTG,CT,MR,PET, SONO)

9. Klinická klasifikácia zhubných nádorov TNM • Určuje anatomický rozsah nádorového ochorenia pomocou troch kategórií • T – tumor • N – nodus • M – metastáza • Umožňuje plánovanie liečby • Pomáha pri vyslovení prognózy • Pri hodnotení výsledkov liečby • Pri výmene informácií (rôzne pracoviská) • Pri výskume

10. Liečba • 4 základné modality • Chirurgická • Rádioterapia • Farmakologická (cytostatická, hormonálna, imunoterapia, biologická liečba • Podporná

11. Terminológia • Adjuvantná liečba – obyčajne po primárnom operačnom zákroku s cieľom zničiť prípadné mikrometastázy (RT, CHT, hormóny) • Neoadjuvantná liečba – s cieľom zmenšenia, ohraničenia nádoru, zlepšenia operability (RT, CHT) • Kuratívna liečba – má za cieľ vyliečenie, zničenie všetkých nádorových buniek • Paliatívna liečba – sa uplatňuje vtedy, keď kauzálna liečba sa vyčerpala, zlyhala...cieľom je zachovanie, zlepšenie kvality života, predĺžiť prežívanie

12. Terminológia • Symptomatická liečba – zameraná na zmierňovanie život obťažujúcich symptómov (bolesť, dušnosť, výživa psychosociálne problémy...) • Terminálna starostlivosť – v poslednej etape života

13. Komunikácia s onkologickým pacientom • Obojstranne náročná, ťažká • Zvlášť po stanovení diagnózy, pri nepriaznivom priebehu liečby, v terminálnom štádiu • Potreba akceptovať bio-psycho- sociálno – spirituálne a etické aspekty vzťahu (sestra -pacient) • Ovládať rôzne spôsoby komunikácie (verbálnu, neverbálnu ) • Vedieť aktívne počúvať pacienta • Trpezlivo a láskavo odpovedať na otázky • Komunikácia môže terapeutický vzťah zlepšiť ale aj zhoršiť

14. Komunikácia s onkologickým pacientom • Oznámenie diagnózy • Právo na informácie o zdravotnom stave • Informácie rodinným príslušníkom • Informovaný súhlas • Komunikácia s príbuznými (pozostalými)

15. Rádioterapia • Medicínsky odbor, liečebná metóda • Založená na tom, že väčšina nádorových buniek je citlivejšia na žiarenie než normálne bunky zdravého tkaniva. Cieľovou štruktúrou radiácie je DNA. • Účinok žiarenia – priamy (poškodenie reťazcov DNA). Nepriamy – častejší, dochádza k rádiolýze a vzniknuté radikály H a OH reagujú so štruktúrou DNA, vznikajúce komplexy spôsobujú poškodenie.

16. Rádiosenzitivita a rádiorezistencia • Citlivosť na žiarenie závisí od : • Od histologického typu • Od tkaniva z ktorého vychádza • Od orgánovej lokalizácie • Od rozsahu poškodenia • Od ožarovaného objemu

17. Rádiosenzitivita a rádiorezistencia • Vysoko senzitívne nádory : lymfómy, leukémie, seminómy, meduloblastómy,Wilmsov nádor,dysgerminom, neuroblastómy • Stredne senzitívne : karcinómy • Nízko senzitívne : sarkómy a melanómy

18. Rozdelenie rádioterapie • Telerádioterapia- transkutánna,externá • Brachyrádioterapia- interná, rádioaktívny zdroj žiarenia sa zavádza priamo do nádoru alebo do jeho bezprostrednej blízkosti. • Ide o skupinu ožarovacích techník, pri ktorej je ožarovaný malý objem vysokou dávkou žiarenia.

19. Typy brachyterapie • Intersticiálna – prsník, prostata, bronchy • Intrakavitálna – maternica, pošva, mäkké tkanivá • Intraluminálna – pažerák, rektum • Povrchová – oko, sliznice, koža

20. Čo ožarujeme • Tumor • Tumor + lymfatickú drenáž • Lymfatickú drenáž • Lôžko tumoru • Lôžko tumoru + LD • Metastázy • Benígne nádory

21. Vedľajšie účinky RT • Akútne – dočasné • Postradiačný syndróm • Poškodenie krvotvorby • Reakcie na koži • Reakcie na slizniciach : DÚ, črevá,urogenitálny trakt • DÚ – bolestivá mukozitída až tvorba pablán (ťažkosti s prehĺtaním, znížená chuť do jedla, pálenie, znížená tvorba slín, xerostómia

22. Vedľajšie účinky RT • Črevné komplikácie – bolesti brucha, hnačky, tenezmy (enteritída, kolitída) • Liečba : úprava diéty, analgetiká, antimykotiká, lieky proti hnačke • Urogenitálny trakt – cystitída (pálenie, rezanie, hematúria ) • Liečba : dostatok tekutín, ATB • Nauzea a zvracanie • Radiačná nefritída – zriedka • Reprodukčné orgány – • Poškodenie CNS – kortikoidy • Poškodenie funkcie štítnej žľazy, oka

23. Neskoré NÚ RT • Podkožná fibróza – gumovité stuhnutie podkožia • Chron. zmeny na slizniciach (zvraštený MM, postradiačné zmeny v oblasti konečníka, rektovaginálne píšťale • Chronické zmeny na pľúcach • Osteorádionekrózy • Sekundárne malignity v mieste ožar.

24. Farmakoterapia • Chemoterapia – liečba cytostatikami • Ide o liečbu protinádorovými liečivami, ktoré nepôsobia selektívne iba na nádorové bunky, ale pôsobia na všetky rýchlo deliace sa normálne bunky (kostné dreň, epitel ..) • Monochemoterapia • Kombinovaná chemoterapia • Vysokodávková chemoterpia

25. Spôsoby aplikácie • Systémová CHT – per os, i.v. i.t.,i.m. • Regionálna CHT – intraarteriálne, intrakavitálne (MM), intraperitoneálne, intrapleurálne, intraperikardiálne • Lokálne – vo forme masti, krému, roztoku

26. NÚ chemoterapie • Rýchlo nastupujúce : anafylaktický šok, alergické, hypotenzia, hypertenzia, kŕče, horúčka, exantém • Nauzea, zvracanie • Zápaly, nekrózy (paravenózne) • Urátová nefropatia

27. NÚ po niekoľkých dňoch • Leukopénia – vzniká asi na 7 deň po CHT • Asymptomatická alebo spojená s horúčkou. Vyžaduje okamžitú liečbu ATB, príp. antimykotiká, antivirotiká, aplikáciu rastových faktorov • Trombopénia – aj spolu s leukopéniou • Anémia • Myelosupresia – toxicita na kostnú dreň

28. Neskoré NÚ • Poškodenie slizníc • Kardiotoxicita (antracyklíny) • Nefrotoxicita (platinové deriváty) • Neurotoxicita – periférne nervy, CNS spôsobujú brnenie, necitlivosť prstov na rukách a nohách, paralytický ileus (platinové cytostatiká,taxány) • Pľúcna toxicita • Hepatotoxicita • Reprodukčné orgány : pokles hormónov, aspermia, predčasná menopauza • Alopécia – vlasy, ochlpenie, obočie ... • Bolestivé začervenanie dlaní a chodidiel • Onycholýza – oddelenie nechtov od lôžka • Sekundárne malignity najmä leukémie

29. Hormonálna liečba • Aplikuje sa u hormón senzitívnych nádorov najmä pri rakovine prsníka a prostaty. • Účinkom je potláčanie fyziologickej produkcie hormónov v tele, alebo blokovanie väzby týchto hormónov na ich receptory. • Miera liečebnej odpovede závisí od počtu hormonálnych receptorov na povrchu bunky a závislosti nádorových buniek na pohlavných hormónoch.

30. Biologická liečba • Aplikácia látok, ktoré sú chemicky zhodné alebo podobné látkam produkovaným organizmom. V liečbe ich dávka vysoko prekračuje ich fyziologickú produkciu. • I. skupina :rastové faktory (hemopoetické, leukocytárne) • II.imunomodulačné cytokíny – ovplyvňujú imunitu napr. interferony sú cytokíny, ktoré inhibujú množenie vírusov • Interleukin – zasahuje do imunitných dejov

31. Biologická liečba • III.Monoklonálne protilátky – imunologické procesy sa naštartujú tým, že protilátka sa naviaže na antigén nádorovej bunky čo má za následok jej zničenie (cetuximab, rituximab, trastuzumab, bevacizumab...)

32. Podporná liečba • Bez intenzívnej podpornej liečby nie je možná komplexná onkologická liečba. • Zameraná je na zmiernenie ťažkostí vyvolaných priamo nádorom alebo protinádorovou liečbou. • Pomáha udržať čo najvyššiu kvalitu života počas liečby. • Zmierňuje psychické a psychosociálne problémy pacientov.

33. Komplikácie onkologickej liečby • Hematologické • Infekčné • Gastrointestinálne • Malnutrícia • Bolesť • Psychické

34. Bolesť • Bolesť – nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s aktuálnym alebo potenciálnym poškodením tkaniva. • Napriek pokroku v liečbe bolesti až 30% pacientov v čase Dg. a do 80% pacientov v pokročilom štádiu trpí bolesťou • Bolesť v onkológii môže byť prejavom pokročilosti ochorenia.

35. Príčiny bolesti • Základné (nádorové) ochorenie • Diagnostické výkony • Terapeutické postupy • Bolesti, ktoré nesúvisia s nádorovým ochorením • Bolesť je vždy subjektívna

36. Vnímanie bolesti • Okrem somatických javov, bolesť ovplyvňujú aj psychologické faktory : • obavy v súvislosti s ochorením • neistá budúcnosť pri zhoršovaní bolesti • strata zamestnania • zmena roly v rodine • duchovný nepokoj • strata spoločenského postavenia • strach zo smrti • obava zo znetvorenia, zo straty sebestačnosti a dôstojnosti • nespavosť, chronická únava, predráždenosť

37. Hodnotenie bolesti • Intenzita bolesti a jej zmeny • Udalosť, ktorá sprevádza jej vznik • Lokalizácia a vyžarovanie • Charakter bolesti • Faktory ovplyvňujúce bolesť (zhoršenie, zmiernenie)

38. Liečba bolesti • Základom je multimodálna farmakologická liečba • Postup podľa analgetického rebríka • I. neópiatové analgetiká • II. slabé opioidy • III. silné opioidy

39. Zásady podávania analgetík • Postup podľa rebríka step by step • Rotácia opioidov • Preferencia per os • Preferencia retardovaných foriem • Pravidelné podávanie • Sledovanie nežiaducich účinkov • Aktívne riešiť problémy : úzkosť, depresiu, únavu, nevoľnosť

40. Zásady podávania analgetík • Priebežne hodnotiť účinok analgetík • Využívať hodnotiace škály bolesti • Kombinovať s alternatívnymi metódami liečby bolesti • Dokumentovať bolesť

41. Nežiaduce účinky opioidov • Respiračná depresia • Obstipácia • Nauzea, zvracanie • Retencia moču • Kognitívne poruchy • Zmätenosť • Sedácia • Hyperalgézia • Kŕče

42. Farmakologické postupy • Spinálne metódy – zavedenie spinálneho katétra do miešneho kanála • Lokálna a regionálna analgézia • PCA pacientom kontrolovaná analg.

43. Nefarmakologické postupy • Neurochirurgické postupy • Stabilizujúce operácie na chrbtici ... • Rehabilitácia, protetika • Psychoterapia • Pastoračná starostlivosť

44. Neinvazívne spôsoby aplikácie • Per os • Nazálne • Inhalačne • Transdermálne • Sublinguálne • rektálne

45. Akútne stavy v onkológii • Neurologické • Neurochirurgické • Metabolické • Chirurgické • Syndróm nádorovej lýzy • Syndróm HDŽ • Perikardiálny výpotok

46. Etické aspekty v onkológii • Hodnota ľudského života je vymedzená dôstojnosťou ľudskej osoby! • Prospešnosť (beneficiencia) konanie prospechu, dobra počas choroby • Neškodnosť (non-maleficiencia) vylučuje akékoľvek úmyselné i neúmyselné poškodenie, ublíženie

47. Etické aspekty • Autonómia (svojbytnosť) – rešpektovanie pacienta ako ľudskej bytosti vo všetkých dimenziách • Tiež znamená spolurozhodovanie o sebe, o diagnostike, liečbe • Spravodlivosť (justícia) – nerobiť rozdiely medzi pacientmi, poskytovať optimálnu starostlivosť každému bez • diskriminácie

48. Etické aspekty • Informovaný súhlas • Princíp ľudskej dôstojnosti • Princíp potreby a solidarity • Princíp vzťahu ceny a dosiahnutého benefitu • Príklady : kto má byť uprednostnený mladý pred starším? Je dôležitá kvantita života alebo kvalita? Kedy nepodať liečbu alebo kedy ju ukončiť

49. Etické aspekty • Kedy už neliečiť ? Zvážiť pacientov stav, prognózu, ciele liečebného postupu, vedľajšie účinky liečby, poznať názor lekára, pacienta, verejnosti • Kedy použiť paliatívnu sedáciu, terminálnu sedáciu? • Úcta k zosnulému , k príbuzným (ochrana dôverných informácií o pacientovi, nesúhlas s pitvou, primeraná úcta voči mŕtvemu ľudskému telu)

50. Starostlivosť o umierajúcich • Biologická : liečba bolesti, symptomatická liečba ostatných telesných ťažkostí, vlastná ošetrovateľská starostlivosť • Biologické potreby : starostlivosť o telo (hygiena, redukcia telesného zápachu, prevencia preležanín...) • Príjem potravy a tekutín – podľa toho v ktorej fáze zomierania sa pacient nachádza • Komplikácie nadmernej výživy: hyperglykémia, zvracanie, dyspeptické ťažkosti, tachypnoe, zvýš.produkcia CO2