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Fachtagung der klinische Psychologie, Konstanz, 2002

Fachtagung der klinische Psychologie, Konstanz, 2002 . Graphische Therapiedokumentation: Anwendung und Erfahrungen - Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten Dr. Jörg M. Müller http://www.joergmmueller.de/default.htm Institut für Allgemeine und Angewandte Psychologie

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Fachtagung der klinische Psychologie, Konstanz, 2002

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  1. Fachtagung der klinische Psychologie, Konstanz, 2002 Graphische Therapiedokumentation: Anwendung und Erfahrungen - Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten Dr. Jörg M. Müller http://www.joergmmueller.de/default.htm Institut für Allgemeine und Angewandte Psychologie der Universität Tübingen Mit freundlichen Unterstützung von Tina Fechter und Christoph Pillmann

  2. Gliederung • Einführung • Gegenstand: Das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten • Methode: Mind-Mapping • Beispiel einer Graphikerstellung eines realen Falls • Studie • Datengrundlage: Schriftliche Therapieanträge • Versuchsplan zur Erfassung der Validität und Reliabilität • Ergebnisse • Anmerkung hinsichtlich schriftlicher Therapieanträge • Nutzung der Graphik • Ausblick und offene Fragen

  3. Das Arbeitsmodelldes Psychotherapeuten:Definition und verwandte Ansätze und Themen • Definition: Das Arbeitsmodell eines Psychotherapeuten bzgl. einer konkreten Therapie umfasst das Gesamt an direkten und wesentlichen expliziten Kognitionen und impliziten Vermutung über den Zusammenhang von Informationen Erklärung und Behandlung des Patienten. • FACCM: Functional Analytic Clinical Case Models (Haynes, 1998, 1997); Focus:Modellierung von empirisch/mathematischen Zusammenhängen der Entstehung und aufrechterhaltenden Faktoren • Einzelfallspezifische Neukonstruktions- bzw. Anpassungsleistung (Caspar, 1999; Bruch, 1986, 2000; Meyer & Turkat, 1979); Focus: Übertragung theoretisch postulierter Zusammenhänge im Einzelfall • Caspar (1996); Focus: Hypothesengenerierung

  4. Functional Analytic Causal Model (FACCM) (c.f. Haynes, 1998, p. 32) Low importance/ modifiability High importance/ modifiability Noncausal correlation X1 .2 X1 .2 X1 .8 X1 .8 Unidirectional causal Bidirectional causal Weak relationship (.2) Moderate relationship (.4) Original unmodifiable causal variable Causal variable Mediating variable Behavior problem; Effect of behavior problem Strong relationship (.8) Mediating relationship Negativ Self- evalutation Hypersensitivity To environmental Stessors Childhood abuse State Anxiety Husband’s Response to Episodes Anxiety Episodes Husband Attention to Symptoms Unstructured Time Symptoms Hypervigilance Shallow Breathing

  5. Mapping-TechnikAnwendungsgebiete und empirische Befunde • Spider-Maps (Buzan & Buzan, 1996) • Anwendung: Vorstrukturierung neuer Wissensgebiete als Lern- und Arbeitshilfe (basiert auf neuronalen Theorie des semantische Netzwerkes, LIT) • Concept-Maps (Cognitive-Apprenticeship-Ansatz; dt. Kognitive Lehrzeit;Collins, Brown & Newman, 1989) • Anwendung: Förderung des Erwerbs diagnostischer Strategie in der Medizin (Gräsel & Mandl; 1993) • Experten-Maps (Fischer & Mandl, 2000) • Anwendung: Vermittlung von Experten-Wissen

  6. Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1989, S. 58

  7. Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck,1986, S.88

  8. Graphiken in der klinischen Psychologie: Caspar, 1986, S.59

  9. Graphiken in der klinischen Psychologie: Schipeck & Kaimer, 1996, in Caspar, 1996, S.275

  10. Ziel der Mapping-Technik • Inhaltlich • Definition zentraler Inhalte (Symptomatik, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren, wesentliche Randbedingungen, Ziele, Therapieansatz, Interventionsbeschreibung) • Methodisch • Festlegung von Regeln zur Sicherstellung einer einfachen (!) standardisierten Darstellung zur Erleichterung der Erstellung wie Interpretation einer Graphik

  11. Rahmenbedingungen der Mapping-Technik • Übersichtlich • „Bei zunehmender Komplexität mag die ‚Richtigkeit‘ eines Ansatzes zunehmen; die ‚Nützlichkeit‘ nimmt ab.“ (in Caspar; Plananalyse, 1989, S. 15; Herrmann, 1979) • Ergebnisorientiert • Plananalyse; Verhalten-in-Situation; Schemaanalyse; Vertikale Verhaltensanalyse; Problemanalyse; etc.

  12. ‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines Verlaufsfragebogens Symptome Interventionen Ursachen Zusätzlicher Bereich für die Fragen eines Verlaufsfragebogens

  13. Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells:Symptomatik Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode (ICD 10: F 33.2), Z.n. Alkoholabusus vor dem Hintergrund einer dependenten Persönlichkeit Rezidivierende depressive Störung Regel: nicht mehr als zwei Symptome

  14. Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells:Verursachungsmodel Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Trennungsangst Rezidivierende depressive Störung Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität Zu Beginn des Jahres 98 erfährt sie, daß ihr Mann, sie schon seit fünf Jahren mit einer Bekannten betrügt. Nach dieser Nachricht trübt sich ihre Stimmung, es kommt zu Wutausbrüchen und Weinkrämpfen und einem Selbstmordversuch, sie macht sich häufig Selbstvorwürfe, daß sie noch nicht einmal in der Lage sei, ihre Ehe zusammenzuhalten. In der depressiven Phase kommt es immer wieder zu Gedankenkreisen, Grübeln und Selbstvorwürfen, gleichzeitig dem Wunsch, der Ehemann solle sich um sie kümmern. Emotional herrschen Angst, alleine zu sein (v.a. Sonntags), Wut über ihre Situation, bei gleichzeitigem Hilflosigkeitsempfinden sowie Trauergefühle vor.

  15. Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Trennungsangst Rezidivierende depressive Störung F33.2 Rezidivierende depressive Störung Rezidivierende depressive Störung F33.2 Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells:Patientenziele und Therapieansatz •   Patientenziele • „Sie wolle jetzt eine Therapie machen, um sich trennen zu können und mit ihrem Selbstmitleid und ihren Gefühlen besser umgehen zu können.“ • Therapeutenansatz: • „Reduzierung des aktuellen depressiven Syndroms • Verbesserung der persönlichen Verstärkerbilanz • Ablösung vom Ehepartner/Eltern • Aufbau der sozialen Kompetenz v.a. lernen, eigene Bedürfnisse zu äußern • Verbesserung der Entspannungsfähigkeit • Führen von bedingungsanalytischen Gesprächen • Erarbeitung eines gemeinsamen Störungsmodells vor dem Hintergrund der biographischen Anamnese“

  16. Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Suizidvertrag Suizidvertrag Trennungsangst SoKo: Rollenspiele/ATP SoKo: Rollenspiele/ATP Rezidivierende depressive Störung F33.2 Rezidivierende depressive Störung Rezidivierende depressive Störung F33.2 Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Problemlöse-training Problemlöse-training Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität Mapping eines therapeutischen Arbeitsmodells:Intervention ·Behandlung der depressiven Symptomatik nach Beck, wobei zunächst die aktivierenden Anteile im Vordergrund stehen und bei Besserung der Symptomatik, die kognitive Problematik der depressogenen Grundannahmen behandelt werden soll. Geplant sind neben der Aufdeckung der automatischen Gedanken eine kognitive Umstrukturierung. Um die Fähigkeit zur Selbstverstärkung zu verbessern, soll die Pat. motiviert werden, zunehmend soziale Verstärker und Situationen körperliche Aktivierung aufzusuchen. Zum Aufbau der soz. Kompetenz sind diagnostische und therapeutische Rollenspiele sowie auszugsweise Übungen in Anlehnung an das Assertivnesstraining nach Ullrich und de Muynck geplant. Ablösungschritte sollen mit Hilfe des Problemlösetrainings vorbereitet und durchgeführt werden.

  17. ‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells VERURSACHUNGSMODELL Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Suizidvertrag Suizidvertrag Trennungsangst SoKo: Rollenspiele/ATP SoKo: Rollenspiele/ATP Rezidivierende depressive Störung Rezidivierende depressive Störung F33.2 Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Problemlöse-training Problemlöse-training Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität

  18. ‚Mapping‘ eines therapeutischen Arbeitsmodells Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Suizidvertrag Suizidvertrag Trennungsangst SoKo: Rollenspiele/ATP SoKo: Rollenspiele/ATP Rezidivierende depressive Störung Rezidivierende depressive Störung F33.2 Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Problemlöse-training Problemlöse-training Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität WIRKMODELL

  19. Versuchsplan und Datenerhebungsowie Erprobung der Auswertungsmethodik 30 Therapieanträge von 2 Verhaltenstherapeuten 60 graphische Arbeitsmodelle von 2 geschulten Diagnostikern F2: Reliabilität F3: Validität Die Therapeuten ordnen die Graphiken ‚ihren Therapien‘ zu 30 Urteiler (geschult/ungeschult) ordnen aus 60 Graphiken zwei ‚ähnliche‘ einander zu (vgl. Theus) F1: möglich? F4:Signierung der Graphiken und Vergleiche zwischen den Therapeuten und den Störungen

  20. Beschreibung der Patientenstichprobe • 15 Depressionsymptomatik • 14 Angstsymptomatik • 10 Sonstige • 5 Persönlichkeitsstörungen • 2 Zwangsstörungen

  21. Vorbemerkung zu zwei Einflussquellen: Therapieanträge & Diagnostiker Vorteile von Therapieanträgen als Informationsgrundlage • Enthält das ‚Arbeitsmodell‘ des Therapeuten • Klare Gliederung und ‚vollständige‘ Informationsgrundlage • Objektiv, kurz, wiederholt verwertbar • Validierung durch den Therapeuten Nachteil: ‚Antragsrealität‘ sowie eingeschränkte Kohärenz Einfluss der Diagnostiker • Subjektive Informationsauswahl • Subjektive Symbolbenennung • Subjektive Zusammenhangsbildung

  22. Ergebnis der Zuordnung: Urteiler (geschult/ungeschult)Therapeuten (Graphik -> Therapieantrag) Fall spontan erkannt Lösungsquote Bearbeitungszeit Fall spontan erkannt Qualitative.Rückmeldung Probleme Korrekte Zuordnung 16 Urteiler ungeschult 72,6% 74,8% 1h,21min Therapeut 1 80% 46,6% 100% Therapeut 2 13,3% 100% 14 Urteiler Geschult 70,2% 1h,7min Ähnlichkeit (11) Datenmenge (6) Unübersichtlichkeit (4)

  23. Entwicklung einer Signierungstechnikfür die Arbeitsmodelle Signierung • Aspekte eines Arbeitsmodels: • Komplexitätsmaße über die Anzahl der Elemente (Symptomatik, Interventionen, etc.) und der Verbindungen für das Ursachen- und das Wirkmodell • Anordnungsmaße bzgl. der Verbindungen zur Erfassung der Vernetzheit (Längste Verbindung, Kreisläufe, etc.) • ...insgesamt wurden ca. 60 Aspekte für 60 Graphiken kodiert.

  24. Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle der beiden Therapeuten? • Therapeut 1 vs. Therapeut 2 • Symptomatik (2,0 vs. 1,2; n.s.) • Unveränderbare (jedoch relevante) Ursachen (2,2 vs. 1,6; n.s.) • Verbindung zwischen den Ursachen (4,8 vs. 4,2; n.s.) • Explizite minus implizite Verbindungen (8,7 vs. 5,3; n.s.) • -> Vermutung: Therapeut 1 verwendet komplexere und stärker vernetze sowie explizitere Arbeitsmodelle

  25. Unterscheiden sich die Arbeitsmodelle entsprechend der Symptomatik? • Depression vs. Sonstige • Anzahl der Interventionen (4,4 vs. 3.9; n.s.) • Anzahl der Verbindungen (10,9 vs. 8,6; n.s.) • Anzahl durchgängiger Verbindungen (9,2 vs. 7,6; n.s.) • Anzahl der Verbindung von Ursachen zur Symptomatik (3,2 vs. 1,9; n.s.) • Angststörungen vs. Sonstige • Anzahl weiterer Symptomatiken (2,0 vs. 1,2; n.s.) • Anzahl der Verbindungen zur Symptomatik (4,9 vs. 2,8; n.s.) • Anzahl der Verbindungen von der Interventionstechnik aus (5,6 vs. 4,0; p=.034.) • Arbeitsmodelle scheinen sich in verschiedenen Symptomatikbereichen (wenn auch statistisch nicht signifikant) voneinander unterscheiden.

  26. ...weitere wissenschaftliche Fragenstellungen: Prozess-Outcomeforschung: Stehen Aspekte des Arbeitsmodells in prädiktiver Verbindung zu erfolgreichen Therapie? • Sind einfache Arbeitsmodelle erfolgreiche als umfangreiche (Elemente)? • Sind vernetzte Arbeitsmodelle erfolgreicher als unverbundene (Verbindung)? Therapietheorie: Wie werden allgemeine theoretische Zusammenhänge im Therapiealltag auf einen konkreten Fall übertragen? • Warum werden Ressourcen nicht in das Arbeitsmodell integriert?

  27. Ausblick Ableitung eines fallspezifischer Fragenbogen 4. Eine Trennung ist für mich mit unkontrollieren Ängsten verbunden. 6. Ich fühle mich immer wieder sehr niedergeschlagen und verzweifelt. 5. Meine Stimmung ist sehr schwankend. Dependente Persönlichkeit Betrug des Partners Suizidvertrag Suizidvertrag Trennungsangst SoKo: Rollenspiele/ATP SoKo: Rollenspiele/ATP Rezidivierende depressive Störung F33.2 Rezidivierende depressive Störung F33.2 Rezidivierende depressive Störung F33.2 Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Latente Suizidalität, Wutausbrüche Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Trennungsunfähigkeit, mangelnde Autonomie Problemlöse-training Problemlöse-training Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Beck:Aktivierung, kogn. Um-strukturierung Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Selbstvorwürfe, Selbstmitleid Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Verstärker-aufbau, körperliche Aktivierung Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität Sozialer Rückzug, Passivität 1. Ich bin frei in der Planung meines Tagesablaufes 3. Ich treffe mich sooft mit Freundinnen wie ich möchte. 2. Ich mache mir täglich Selbstvorwürfe.

  28. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

  29. Therapie Einzelfallbetrachtung Einordnung des Mind-Mappings in das Gesamtkonzept von Petermann und Müller (2001) Patient (Alter, Herkunft) Beginn der Therapie Therapeut, sowie Therapiekontext Rahmenbedingungen ICD-10 Diagnostik IST-Definition Erfassung der Baseline Biographie; spezifischer Leidensdruck Ätiologie der Störung Fallrekonstruktion Ursachenmodell Erwartungen des Patienten Patienten-Ziele Definition Zielzustand SOLL-Definition Erwartungen des Therapeuten Erhebungsinstr. Therapeuten-Ziele Verlaufsfragebogen Beschreibung der Intervention Wirkkonzept des Therapeuten Therapieplan Treatment Monitoring Veränderungsprozeß Datensammlung Therapiedurchführung Auswertung/Rückmeldung Konsolidierung Auswertung der Ergebnisse Abschluss der Therapie Dokumentation Rückblick Verwertung Nachbesprechung

  30. (Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens Die Inhalte des Fragebogens werden durch die Ziele des Patienten wie auch die Ziele des Therapeuten festgelegt. Die Inhalte müssen in Fragen umgewandelt werden, um Veränderungen abbilden zu können. Es entsteht – für diese individuelle Therapie – ein therapieprozessspezifischer Verlaufsfragebogen. Dieser dient der Präzisierung der Veränderungserwartung von Patienten und Therapeuten.

  31. 2. Arbeitszufriedenheit 1. Einschätzung des Stresserlebens Arbeits-aufträge Gespräche über die Arbeitshaltung Alles perfekt bearbeiten Stress Fehlende Erholungs-phasen Unbearbeitete Arbeitsaufträge Progressive Muskelrelaxation Ineffektives Arbeiten 3 1 2 Problemlöse-training 3. Anzahl der Entspannungsübungen 4. Anwendung von Problemlösetechniken Imaginative Entspannung (Optional) 7. Schritt: Ableitung eines Therapieverlaufsfragebogens

  32. (Optional) 7. Schritt: Verankerung der Antwortskalen Ähnlich einer GAS (Kiresuk & Sherman, 1968) werden die Fragen mit einer Antwortskala versehen, die möglichst verhaltensverankert ist.

  33. (Optional) 8. Schritt: Konkretisierung der Erwartungen des Patienten Anschließend soll der IST- und SOLL-Zustand auf der Skala eingetragen werde.

  34. (Optional) 9. Schritt: Erwartungen bzgl. der Wirkung der Therapieelemente Auch der Therapeut sollte seine Erwartungen konkretisieren. Hierzu kann eine Hypothesen-graphik entworfen werden.

  35. (Optional) 10. Schritt: Nutzung der Daten während der Therapie Monitoring: Die Daten werden als Feedback in der Therapie zur Bewertung der einzelnen Therapiephase und der angewendeten Therapietechniken (Kompetenzaufbau?) herangezogen. Schließlich kann der angestrebten Therapieerfolg bewertet werden.

  36. (Optional) 11. Schritt: Auswertung der Daten nach der Therapie Am Ende der Therapie kann der Therapeut die Daten auch für die Bewertung der einzelnen Therapieangebote verwenden.

  37. Anforderung an eine interne Qualitätssicherung • Integration in die therapeutische Arbeit • Akzeptanz bei Patienten und Therapeuten • Geringer Zeit- und Materialaufwand bei Erhebung und Auswertung • Hoher Nutzen für Patienten und Therapeuten • Feedback, Kontrolle • Transparenz der QS • Individualisierbar

  38. Vorlage Falldokumentation Unveränder-bare Ursache Unveränder-bare Ursache Unveränder-bare Ursache Intervention Intervention Intervention Intervention Intervention Intervention Intervention Symptom Veränderbare Ursache Veränderbare Ursache Veränderbare Ursache Veränderbare Ursache Veränderbare Ursache Symptom

  39. Gestaltungshinweise

  40. Psychotherapieforschung und das Arbeitsmodell des Psychotherapeuten • Gebiete der Psychotherapieforschung nach Shaipiro • Phase I: Wirksamkeit von Psychotherapie (Eysenck, 1952; Grawe, 1990) • Phase II: Differenzierte Einschätzung der Wirksamkeit (Paul, 1967) • Phase III: Prozessforschung; Wie und warum wirkt PT (Orlinsky & Howard, 1975;??) • Phase IV: Praxisforschung (Linden, 1987); QS

  41. Beschreibung der Therapeuten • männliche Verhaltenstherapeuten • Setting: überwiegend ambulant; Bremen • Alter: 39 und 44 Jahre • Berufserfahrung: 3 und 4 Jahre

  42. Beschreibung der Diagnostiker und Urteiler • Diagnostiker • eine weibliche und ein männlicher Diagnostiker (25 und 24 Jahre) im Projekt • beide im 8. Semester Psychologie, Tübingen • Urteiler • 30 Studenten/Innen (Altersdurchschnitt: ca. 24 Jahre) im Vordiplom-Studiengang Psychologie; Tübingen • Durchschnittliche Dauer der Zuordnung: 1h15min

  43. Graphiken in der Literatur: Bartling

  44. Graphiken in der Literatur: Gräsel & Mandl

  45. Beispiel einer Graphik-Zuordnung

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