Prescription médicamenteuse chez le cirrhotique:

1. Prescription médicamenteuse chez le cirrhotique: Dr HETIT Pr DEBZI

2. Introduction: Quelle dose? Quel mdct pour un foie défaillant? Aggraver la cirrhose? Majorer les eff II ? Je dois être prudent !!

3. Cirrhose et hépatotoxicité des médicaments: L’hépatotoxicité des médicaments est plus importante sur foie de cirrhose: • Les mécanismes de défense naturels contre la toxicité des métabolites réactifs (glutathion++) sont altérés. • Association fréquente à d’autres cofacteurs (dénutrition,Alcool…) • Les capacités de régénération du parenchyme cirrhotique sont notablement diminuées

5. Les différents étapes de l’hépatotoxicité:

8. Vulnérabilité à l’hepatotoxicité médicamenteuse: Facteurs acquis Facteurs génétiques

9. Vulnérabilité à l’hepatotoxicité médicamenteuse: Facteurs acquis: -age -Sexe -Nutrition -Consommation alcool,tabac,mdct -ATCD de pathologie hépatique, rénale ou thyroïdienne.

10. Vulnérabilité à l’hepatotoxicité médicamenteuse: Facteurs génétiques: • Variations dans le système : -Biotransformation(CP450,N acétyle T) -Détoxification(glutathion Sase) • Variations dans le système de défense cellulaire (HLA) déficit:CP2D6,CP2C19,N acétyle T,glut Sase. HLA B1,HLA DR6,HLA B1 1501;

11. Régles de prescription médicamenteuse chez le cirrhotique:

12. 1-choisir le médicament: • Déterminer l’importance thérapeutique du médicament. • Mdct non métabolisé par le foie. • À index thérapeutique large. • À moins effets secondaires. CI si cirrhose sévère Psychotropes,AINS,aspirine,aminosides AVK,IEC, tétracyclines,antiretroviraux

13. Conséquences pharmacologiques de l’IHC:

14. 2-évaluer la clairance hépatique: • Il n’existe aucun paramètre clinique ou biologique évaluant le degré de l’IHC qui soit corrélé à la clairance. • En pratique:-score de Child Pugh -score de MELD (?) FDR de survenue d’effets secondaires: -cirrhose Child B,C -créatinémie élevée -transaminases élevées -sepsis évolutif

15. Règles de prescription des médicaments les plus fréquemment utilisées chez le cirrhotique:

16. Paracétamol:

17. Paracétamol

18. Aspirine: Hyper AmmoniémieEH Contre indiqué si cirrhose décompensée Risque hémorragique

19. Anti-inflammatoires Syndrome hépatorénal Risque hémorragique Hépatotoxicité Contre indiqués en cas de cirrhose décompensée

20. Anti-inflammatoires;coxib: Coxibs : quel effet sur le rein ? Le développement des coxibs a suscité l'espoir d'une diminution de la néphrotoxicité. Plusieurs études cliniques réalisées chez le volontaire sain et chez des patients âgés ont rapidement démontré que les coxibs présentent des effets rénaux hémodynamiques et tubulaires comparables à ceux des AINS non sélectifs. Ainsi, chez le volontaire sain, Rossat et al. ont comparé les effets du célécoxib (200 ou 400 mg 2 fois/j) à ceux du naproxène (500 mg 2 fois/j) et d'un placebo chez 40 volontaires préalablement déplétés en sel [18]. Une diminution transitoire du flux plasmatique rénal et du débit de filtration glomérulaire a été observée dans les 2 h qui suivaient la première prise de célécoxib à la dose de 400 mg. De même, l'administration de célécoxib a provoqué une diminution significative et dose-dépendante du débit urinaire, de l'excrétion du sodium, du potassium et du lithium. La rétention sodée liée à la prise de célécoxib était comparable à celle induite par le naproxène Revue du rhumatisme Volume 70, numéro 7 pages 545-549 (juillet 2003)

22. Morphine: • Cirrhose compensée: Mêmes conséquences que sur foie sain. • Insuffisance hépatocellulaire: -Effets prolongé -Majoration des effets centraux(EH) !! espacer les intervalles de réinjection 1,5 à deux fois le rythme usuel

23. Antibiotiques: Betalactamines: Bonne tolérance hépatique et rénale Amoxicilline+acide clavulinique: Possible à dose usuelle Aminosides:proscrits: Toxicité rénale même lorsque les [] résiduelles se situent dans la marge thérapeutique.

25. Benzodiazépines: • Sensibilité cérébrale accrue aux effets sédatifs des BZD + altération de son métabolisme = EH ++ Cirrhose décompensée:CI • Cirrhose compensée: Préférer les composés conjugués et à ½ vie courte(Oxazépam,Lorazépam)

26. Antidiabétiques oraux: • Les biguanides sont contre indiqués (acidose lactique++) • Sulfamides hypoglycémiants:possible. -Favoriser ceux à ½ vie courte tel que Glipizide. -Débuter le TRT à la dose la plus faible • Si insuffisance, intolérance ou cirrhose B,C  insuline Encyclopédie Médico-Chirurgicale 7-038-A-15

28. Contraceptifs oraux: Anaes - Afssaps - Inpes / Service des recommandations professionnelles de l’Anaes / Décembre 2004

29. MDCT essentiels: H : Isoniaside R : Rifampicine Z : Pyrazinamide S : Streptomycine E :Ethambutol MDCT de réserve: E.T : Etionamide O : Ofloxacine K : Kanamycine C: Cyclosérine Antituberculeux: Effet thérapeutique: • R;H : bactéricide ; stérilisant • Z : efficace en milieu intracellulaire • S : efficace contre les germes • a (X) rapide milieu intracellulaire • E : bactériostatique Hépatotoxicité • H : dose dépendante • R :peu hépatotoxique • (potentialise la toxicité de H) • Z : hépatite aigue /x fulminante • (immuno-allergique) • E : hépatite (rare)

30. Antituberculeux: • R+H:pas systématiquement CI • Z:proscrit • H:’’dose ajustée’’ 2-3 mg/kg/j • R:demi dose(300mg/j) Si bonne tolérance:600mg à j30. HR+un ou deux mdct non hépatotoxiques (S ou E); durée totale:9mois • Transaminases/semaine pdt 6 sem Noble J. : Textbook of primary care medicine, ed 2, St Louis, 1996, Mosby

31. Traitement antituberculeux chez le cirrhotique:pas de consensus

33. Conclusion: • Pas de tests simples permettant de calculer la clairance hépatique des mdct  impossible d’adapter la posologie avec exactitude. • Il est important de surveiller attentivement l’apparition des effets secondaires possibles et de doser le taux plasmatique des mdct. • Les AINS,aminosides,psychotropes sédatifs,… systématiquement proscrites • En dehors d’une nécessité absolue,les médicaments potentiellement hépatotoxiques doivent être proscrits

34. Hépatox www.e-drugnews.com