Évaluation de la douleur chez l’enfant

1. Évaluation de la douleurchez l’enfant Marie-Claire Schommer Infirmière de coordination Algologiepédiatrique et adulte Liège

2. Plan de l’éxposé • Principes généraux de l’évaluation de la D+ • Qu’évaluons-nous? Qui? Pourquoi? Quand? • Comment évaluer • Étapes, contexte • Phases de la douleur • Étapes du développement cognitif de l’enfant • Les outils de l’évaluation • Conclusions

3. Évaluer la douleur, c’est essayer de comprendre au plus près ce que la personne éprouve …

4. Définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d ’un tel dommage ». International Association for the Study of Pain (IASP)

5. Définition « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en termes d ’un tel dommage ». International Association for the Study of Pain (IASP)

6. La douleur est multidimensionnelle 4 composantes essentielles: • Sensorielle • Intensité (Combien ?), Qualité (comment ?) localisation (où ?) • Emotionnelle Retentissement sur l ’affectivité et l ’émotion. • Cognitive Divers processus mentaux influençant la perception de la douleur • Comportementale Ensemble des réactions observables • Niveau d ’attention • Attitude de l ’entourage • Expériences antérieures • Contexte socioculturel

7. Douleurmultidimensionnelle Evaluation unidimensionnelle

8. Intensité Cadre Intensité de la douleur R/ Mécanisme Age Maladie Durée Antécédents Etiologie

9. Principes généraux

10. Qui évaluer ? • Tout enfant susceptible d’être douloureux • Tout enfant dont le comportement et la relation aux autresdeviennentinhabituels • Tout enfant ayantreçu un traitementantalgique

11. Pourquoiévaluer ? Reconnaître la douleur et en mesurer l’intensité au moyen d’une échelle validée Traitement antalgique adapté Réévaluer l’intensité de la douleur Adapter le traitement

12. Quand évaluer ? • Régulièrement, systématiquement • A l’admission et 1x/pause au minimum (3x/jour) • Avant et après un traitementantalgique(30-60min) • Avant, pendant et après un soin/examendouloureux

13. Comment évaluer

14. Comment évaluer ? • Etablir une relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur • Comment se comporte un enfant du même âge ? • Comment se comporte cet enfant d’habitude ? • Valider • Echelle d’évaluation adaptée • Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipe soignante) • Test thérapeutique

15. Comment évaluer ? • Etablir une relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur • Comment se comporte un enfant du même âge ? • Comment se comporte cet enfant d’habitude ? • Valider • Echelle d’évaluation adaptée • Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipe soignante) • Test thérapeutique  C’est un travail d’équipe !

16. Etablirune relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant • Connaître les 2 phases classiquesd’unedouleur • Comment se comporte un enfant du mêmeâge ? • Comment se comportecet enfant d’habitude ? • Valider • Echelled’évaluationadaptée • Prendre le temps de dialoguer (enfant, famille, équipesoignante) • Test thérapeutique

17. 1) Etablir une relation de confiance « En dehors du contexte de l’urgence dans lequel l’évaluation doit être rapide et reste obligatoirement approximative, calme et tranquilité sont nécessaires à l’évaluation de la douleur d’un enfant car une relation de confiance doit au préalable être engagée entre l’enfant et l’évaluateur …»   A.Gauvain-Piquard, France 1993

18. 1) Etablir une relation de confiance « En dehors du contexte de l’urgencedanslequell’évaluationdoitêtrerapide et resteobligatoirementapproximative, calme et tranquilitésontnécessaires à l’évaluation de la douleur d’un enfant car unerelation de confiancedoit au préalableêtreengagée entre l’enfant et l’évaluateur …»   A.Gauvain-Piquard, France 1993

19. Etablir une relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant

20. a)Analyser le comportement Observation, anamnèse et examen physique • Qualité du sommeil • Succion et alimentation • Qualité des pleurs et consolabilité • Activités et capacités relationnelles • Evaluation globale du tonus musculaire • Crispation des extrémités • Mimiques du visage • Activité motrice spontanée • Position antalgique • Plaintes verbales Au repos et à la mobilisation !

21. Etablirune relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant • Connaître les 2 phases classiquesd’unedouleur

22. b)Les 2 phases classiques 1. Réaction immédiate: Bruyante et forte composante émotionnelle ... • Cris, pleurs, grimaces, agitation • Réactions corporelles • Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …)

23. b)Les 2 phases classiques 1. Réaction immédiate: Bruyante et forte composante émotionnelle ... • Cris, pleurs, grimaces, agitation • Réactions corporelles • Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …) 2. Douleur se prolonge: Bcp moins bruyante, réaction émotionnelle s’atténue • Manque d’expressivité • Désintérêt pour le monde extérieur, arrêt des activité • Lenteur et rareté des mouvements, immobilité • Plus de perturbations des paramètres physiologiques

24. b)Les 2 phases classiques 1. Réaction immédiate: Bruyante et forte composante émotionnelle ... • Cris, pleurs, grimaces, agitation • Réactions corporelles • Signes physiologiques (FC, TA, FR, Sat°O2, …) 2. Douleur se prolonge: Bcp moins bruyante, réaction émotionnelle s’atténue • Manque d’expressivité • Désintérêt pour le monde extérieur, arrêt des activité • Lenteur et rareté des mouvements, immobilité • Plus de perturbations des paramètres physiologiques « Atonie psychomotrice »

25. Etablirune relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant • Connaître les 2 phases classiquesd’unedouleur • Comment se comporte un enfant du mêmeâge ?

26. Etapes du développement cognitif c)Comportement habituel ? • Stade pré-verbal (< 2 A) • Stade pré-opératoire (2 à 6 A) • Stade des opérations concrètes (6-10 A) • Stade des opérations formelles (>10A)

27. Stade pré-verbal(< 2 A) • Pas de notion du soulagement • Pas de notion du temps • Pas de notion de cause et conséquence • Ne parvient pas à localiser la douleur • Pas de contrôle possible Expression essentiellement comportementale et généralisée !

28. Stade pré-opératoire(2 à 6 A) • Pensée magique (centrée sur lui) • Pas de lien entre cause et conséquence. • Pas de lien entre traitement et soulagement. • Il se croit « transparent » • Croyances non remises en cause • Commence à pouvoir localiser la douleur mais expression essentiellement comportementale • Douleur perçue comme une punition Auto-évaluation possible entre 4 et 6 ans mais « tout ou rien »

29. Stade des opérations concrètes(6-10 A) • Penséestructurée, logique • Raisonne, distingue cause et conséquence • Capacités d ’abstraction (limitées) • Repèresspatio-temporels • Fonctionnement du corps resteconfus • Fervent adepte des explications • Anticipation possible angoisse, culpabilité • Adhésion au traitement, partenariat Capable de décriresadouleur et d’encomprendre la cause. Auto-évaluation possible!!

30. Stade des opérations formelles(>10A) • Accès à l’abstraction • Pensée hypothético-déductive (si…alors…) • Comprend fonctionnement du corps • Autonomisation • Importance du groupe des pairs • Solitude, isolement, angoisse, peurs • Régression (gros bébé) /Hypermaîtrise • Communication parfois difficile •  Expliquer, négocier, contrat, … Peut donner un sens à la douleur et à la maladie

31. Etablir une relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur • Comment se comporte un enfant du même âge ? • Comment se comporte cet enfant d’habitude ?

32. Etablir une relation de confiance • Observer et comparer • Analyser le comportement de l’enfant • Connaître les 2 phases classiques d’une douleur • Comment se comporte un enfant du même âge ? • Comment se comporte cet enfant d’habitude ?

33. Rôle des parents • En présence de ses parents l’enfant exprime beaucoup plus facilement sa détresse ! • Les parents peuvent aussi évaluer la douleur • Signes qui échappent aux soignants • Besoin d’être correctement informés(oral et écrit)

34. Echelles d ’évaluation Auto-évaluation Hétéro-évaluation

35. Auto évaluation L’enfant évalue lui-même l’intensité de sa douleur et décrit où et comment il a mal

36. Auto évaluation L’enfant évalue lui-même l’intensité de sa douleur décrit où et comment il a mal. On récolte le ressentide l’enfant L’hétéroévaluation de la douleur : • estfaite par un soignant • repose surl’observation du comportementde l’enfant et de l’examenclinique (= lecture des signes de douleur)

37. Choix de l’outil d’évaluation < 4 ans 4 – 6 ans > 6ans Echelle d’hétéro-évaluation Deux échelles d’auto-évaluation Echelle d’auto-évaluation résultats discordants ou refus Enfants non communicants

38. Choix de l’outil d’évaluation < 4 ans 4 – 6 ans > 6ans Echelle d’hétéro-évaluation Deux échelles d’auto-évaluation Echelle d’auto-évaluation résultats discordants ou refus Enfants non communicants

39. Validation des échelles

40. Echellesd’auto-évaluation

41. Auto-évaluation • Donner à l’enfant la possibilité de nous dire ce qu’il ressent ! • Opération cognitive complexe ! • décrire ce qu'il ressent • comparer mentalement différentes situations • utiliser un outil analogique

42. Quelle échelle d’auto-évaluation ? The Journal of Pain, Vol 9, No 9 (September), 2008: pp 771-783

43. Echelle des 6 visages modifiée (FPS-R : Faces Pain Scale-Revised)  • Largement utilisée dans les pays anglo-saxons • > 4 ans et jusque 12 ans • Montrer le personnage qui a mal autant que lui Définir clairement les deux extrémités: premier visage n’a pas mal et dernier a très très mal • Score 0-10 • Le seuil de traitement est à 4/10 0 2 4 6 8 10

44. Echelle verbale simple

45. Echelle visuelle analogique (EVA) • Présenterl’outilverticalement

46. Echelle visuelle analogique (EVA) • Présenter l’outil verticalement • Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur

47. Echelle visuelle analogique (EVA) • Présenter l’outil verticalement • Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur • Définir clairement les extrémités

48. Echelle visuelle analogique (EVA) • Présenter l’outil verticalement • Déplacer le curseur pour illustrer les niveaux de douleur • Définir clairement les extrémités • Autoriser à désigner le maximum ! Tester échelle !? expérience douloureuse antérieure (préOp) 

49. Echelle visuelle analogique (EVA) • Méthode d ’auto-évaluation de référence • > 6-8 ans • Réglette verticale plutôt que horizontale • Score de 0 à 10 • Le seuil de traitement est à 3/10

50. Echelle numérique simple • > 12 ans • Pas besoin de support mais pas validée • Définir clairement les deux extrémités: • 0 : tu n’as pas mal du tout • 10 : tu as très très très mal • Score 0-10 • Le seuil de traitement est à 3/10