RESSARCIMENTO AO SUS

1. RESSARCIMENTO AO SUS Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES Gerência Geral de Integração com o SUS - GGSUS

2. RESSARCIMENTO AO SUS • Introdução • Políticas de Saúde no Brasil e Sistemas de Atenção • Ressarcimento ao SUS • TUNEP • Breve análise: operadoras, procedimentos, comparações • Considerações finais

3. Políticas de Saúde no Brasil - Breve histórico • A lei Eloy Chaves • A cidadania regulada (acesso pelo vínculo) • Lei Orgânica da Previdência Social • A unificação dos institutos – INPS • A rede privada: instalação/credenciamento • Convênio Empresa: o “Ressarcimento” e as exclusões • UNIMED/Autogestão/Seguradoras

4. O Sistema Único de Saúde - SUS • Constituição Federal 1988: • Saúde dever do estado • Princípios norteadores: • universalidade • equidade e • integralidade • Princípios organizativos: hierarquizado, participação popular, descentralização político administrativa

5. Sistema Único de Saúde – Comentários • Sucateamento dos serviços públicos • Panorama econômico viabilizando o acesso de amplas camadas ao sistema privado: • mecanismos de racionamento • populações diferentes nos diferentes sistemas • secundária a interferência direta do financiamento público • Faveret & Oliveira: apontam semelhanças com os primórdios do sistema de acesso coletivo aos serviços de saúde no Brasil...

6. Reforma do Estado • Modelo de desenvolvimento adotado desviou o Estado de suas funções básicas e ampliou sua presença no setor produtivo • Deterioração dos serviços públicos • Agravamento da crise fiscal • Dificuldade em manter política de bem-estar social • Reforma política e administrativa ANS

7. Ressarcimento ao SUS – anterior à Lei 9.656/98

8. MARCO LEGAL DO RESSARCIMENTO AO SUS • Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998. • Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

9. ADIN • Questão polêmica: ADIN (CNS) • não é tributo (STF) • Agente do plano restitua à administração pública os gastos efetuados com consumidores com que lhe cumpre suportar (STF) • Cria relação obrigacional entre o Estado e operadora, não altera a existente entre o cidadão e o Estado

10. ADIN • Procuradoria Geral • Tutela preventiva, desestimulando o descumprimento do contrato por parte das operadoras • Evitar enriquecimento sem causa das operadoras • Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos

11. VALORES A SEREM RESSARCIDOS • De acordo com o § 8°, art. 32 da Lei n.° 9.656, de 03 de junho de 1998, os valores a serem ressarcidos não podem ser: • Inferiores aos praticados pelo SUS; e • Superiores aos praticados pelas operadoras

12. TUNEP • Honorários médicos: CIEFAS (Comitê Integrado de Entidades Fechadas de Assistência) • Serviços Apoio Diagnóstico e Terapêutica: 17% dos honorários médicos • Diárias, taxas de sala: Associação dos Hospitais do Rio de Janeiro • Taxas diversas: 20% das taxas acima • Materiais e medicamentos: SIH/SUS

13. TUNEP • Como se observa da leitura o texto refere-se ao conjunto de operadoras, e não à singularidade. • Trata-se de tutela preventiva, pois desestimula o descumprimento do contrato por parte das operadoras. • Os valores faturados ao SUS por sua rede prestadora de serviços representam somente uma parte do financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), que é a remuneração por serviços prestados. • Corte inferior de 1,75 vezes o valor do SUS (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária/FIDEPS (Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Portaria nº 32 de 16 de fevereiro de 1993)

14. TUNEP • A tabela utilizada para fins de ressarcimento ao SUS, valora todas as ocorrências do tratamento (medicamentos, oxigênio, órteses e próteses, materiais especiais, taxas de utilização de salas cirúrgicas e equipamentos, etc) A A cobrança de valores muito próximos (ou iguais) aos praticados pela operadora não teria o condão de estimula-la a cumprir seu papel no setor, pois teria como conseqüência prática a universalização da rede do Sistema Único de Saúde ao setor de saúde suplementar, na medida em que o ressarcimento se daria com base na tabela da própria operadora.. Para que investiria a operadora em uma rede adequada de assistência, se o SUS, com sua rede capilarizada por todo o interior do país, atenderia pelos valores por ela tratados? Além disso a TUNEP tem as seguintes vantagens para o administrador público Padroniza os procedimentos a nível nacional; PermitE um processo de cobrança único; Uniformiza informações visando facilitar consultas e elaboração de estatísticas.

15. DISTRIBUIÇÃO DO ÍNDICE COMPLEXIDADE1 POR CLASSIFICAÇÃO DE OPERADORAS % físico por classificação de operadoras % complexidade1 por classificação de operadoras A medicina de grupo apresenta o maior % de participacão e, consequentemente, os maiores % em todas os tipos de complexidades de procedimento principal Amostra: AI aptos para cobrança do 10º ao 16º ABI 1. Complexidade do procedimento principal da AIH

16. DISTRIBUIÇÃO DE OPERADORAS POR COMPLEXIDADE DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL baixa Amostra: AIH aptas para cobrança do 10º ao 16º ABI

17. ANÁLISE DO RESSARCIMENTO AO SUS Nota: Os valores relativos aos atendimentos impugnados e não impugnados correspondem à 1ª e 2ª instâncias.

18. PROCEDIMENTOS IDENTIFICADOS MAIS FREQUENTES, BRASIL, 1999 a 2005 Fonte: SCI

19. AVALIAÇÃO ANALÍTICA DO RESSARCIMENTO

20. AVALIAÇÃO ANALÍTICA DO RESSARCIMENTOTEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA Fonte: SCI

21. ATENDIMENTOS IDENTIFICADOSPARTO NORMAL E CESÁREA

22. Considerações finais • Integração com o SUS • Informações • Políticas • Cobrança de atendimentos ambulatoriais • Ordenação do regramento infra legal