Icterícia SO 18

1. IcteríciaSO 18 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA BIOQUÍMICA II 26 de Maio de 2010

2.  David Pinto; •  Diana Silva; •  Diana Falcão; •  Diana Gonçalves; • Diogo Carneiro; • Diogo Costa; • Diogo Carvalho; • Diogo Martins; • Diogo Correia. IcteríciaSO 18

3. Objectivos • O que é a Icterícia? • Quais os diferentes tipos de tratamento da icterícia? • O que é, como se forma e elimina a Bilirrubina? • Caso clínico

4. O que é a Icterícia?

5. O que é a Icterícia? • Síndrome caracterizada pela pigmentação amarelada da pele, mucosas e esclerótica. • Deve-se a uma acumulação de Bilirrubina no organismo (hiperbilirrubinémia)

6. BILIRRUBINA: O que é? Como se forma? Diferenças entre bilirrubina conjugada (directa) e não-conjugada (indirecta).

7. O que é a Bilirrubina? • A bilirrubina é um produto do catabolismo do grupo Heme (do seu anel tetrapirrólico). • Existem dois tipos de bilirrubina: • Bilirrubina não conjugada ou pré-hepática • Bilirrubina conjugada ou pós-hepática Proveniente da Hemoglobina ou de outras proteínas hémicas

8. Bilirrubina e reacção de Van den Bergh • Segundo esta reacção, pode ainda designar-se a bilirrubina como: • Indirecta (não-conjugada) • Directa (conjugada) A bilirrubina conjugada é calculada directamente. A bilirrubina não-conjugada é calculada a partir da diferença entre a bilirrubina total e a bilirrubina conjugada (daí o termo “indirecta”)

9. Heme Biliverdina Bilirrubina não-conjugada Bilirrubina conjugada Excreção (para os canais biliares)

10. (UDP)-glucoroniltransferase Através de enzimas que têm origem em bactérias intestinais (9%) (1%) Através de bactérias anaeróbias e posterior Oxidação (90%)

11. TIPOS DE ICTERÍCIA (associados às diferentes causas/doenças que levam ao seu aparecimento)

12. Hiperbilirrubinémia • Principais causas do aumento de Bilirrubina: • Hemólise (aumento da destruição de Hb) • Defeito na conjugação (falha nos hepatócitos) • Obstrução no sistema biliar

13. Etiologia das Icterícias em função do mecanismo

14. TRATAMENTO para as diferentes causas/doenças que levam à icterícia

15. Icterícia pré-hepática ou hemolítica Na anemia hemolítica: • Administração de ácido fólico; • Reposição de ferro e corticoesteróides; • Transfusão de glóbulos vermelhos.

16. Síndrome de Crigler-Najjar e Síndrome de Gilbert • Fototerapia diária; • Fenobarbital pois estimula a enzima UDP-glucuroniltransferase (redução na bilirrubina não-conjugada); • Colestiramina capta sais biliares e elimina-os da circulação entero-hepática (diminuindo a bilirrubina conjugada); • Transplante hepático.

17. Icterícia Pós-hepática ou Obstrutiva Em caso de Tumor ou cálculo: • cirurgia para remoção. Cálculo Biliar Tumor na cabeça do pâncreas

18. Icterícia neonatal • Fototerapia; • Exsanguinotransfusão (remoção de todo o sangue da criança substituindo-o por outro sangue, sem as concentrações altas de bilirrubina)

19. CASO CLÍNICO

20. Ficha do doente • NOME: IMT • SEXO: F • IDADE: 45 anos • Recorre ao Serviço de Urgência com as seguintes queixas: • Dor no hipocôndrio direito, tipo cólica (com três dias de evolução, agravando nesse dia) • Desde o dia anterior, refere: • Vómitos amargos (“sabor a fel”) • Cor amarelada da pele e dos olhos • Fezes mais claras • Urina cor do “vinho do Porto” • ANTECEDENTES CLÍNICOS: • Assintomática • Nega: • Historial de doenças prévias • Hábitos tabágicos • Consumo de bebidas alcoólicas e/ou toma habitual de medicamento • Antecedentes familiares irrelevantes

21. Ficha do doente • EXAME OBJECTIVO: • Desidratação moderada • Obesa • Pele e mucosas ictéricas • Apirética • Dor à palpação da zona hepato-biliar • HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO: • Cólica biliar com cálculo encravado na via biliar

22.  Exames complementares de diagnóstico: • Análise bioquímica do plasma: • AST: 2 x N • ALT: 3 x N • BRB total: 7,0 mg/dl (N< 1,0 mg/dl) • BRB Directa: 5,0 mg/dl • Fosfatase Alcalina: 6 x N • γGT: 5 x N • Análise sumária de urina: • Grandes quantidades de bilirrubina presentes • Sem urobilinogénio • Ecografia abdominal: • Cálculos na vesícula biliar e via biliar principal (dilatada) • Sem outras alterações

23. DIAGNÓSTICO FINAL • ICTERÍCIA OBSTRUTIVA POR LITÍASE BILIAR

24. QUESTÕES

25. ???? 1 - A partir da história clínica, como é que interpreta as alterações observadas na cor das fezes e da urina?

26. O QUE ACONTECE EM SITUAÇÕES NORMAIS? BRB-DG é convertida por enzimas bacterianas a urobilinogénio ou forma estercobilinogénio (que é oxidado a estercobilina) Este último é oxidado a urobilina. Estercobilina e urobilina (conferem cor escura às fezes)

27. NO CASO DE HAVER UMA OBSTRUÇÃO… Cálculos na vesícula biliar e via biliar principal (obstrução) Redução da secreção de BRB-DG para o intestino Fezes mais claras (acolia fecal)

28. E A COR DA URINA? A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel A obstrução promove a regurgitação das células hepáticas para o sangue É filtrada no Glomérulo do Rim Urina cor de vinho do Porto (colúria)

29. ???? 2- Como é que interpreta as alterações do estudo bioquímico do sangue? Seria de esperar um aumento da bilirrubina indirecta?

30. UMA ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA MANISFESTA-SE POR: • actividade inflamatória (elevação de leucócitos e proteína C reactiva) em situações de infecção, tais como: colecistite aguda, colangite, pancreatite, etc. • alteração do perfil de bilirrubinas (icterícia); • aumento de transaminases (se houver lesão hepática); • elevação da fosfatase alcalina e gama glutamil-transpeptidase (na colestase) • elevação da lipase e amilase (na pancreatite) NOTA: Resultados negativos indicam uma probabilidade fraca de doença significativa não confirmando a não presença de patologia a nível hepático.

31. Análise Bioquímica do Plasma: AST: 2 x N ALT: 3 x N BRB total: 7,0 mg/dL (N< 1,0 mg/dL) BRB Directa: 5,0 mg/dL Fosfatase Alcalina: 6 x N γGT: 5 x N Na análise bioquímica do plasma do doente em questão, verifica-se: AST (Aspartatotransaminase) ALT (Alaninatransaminase) Possível lesão hepática

32. BRB total: O aumento da bilirrubina total causa icterícia e pode ser um sinal de diversos problemas: anemias hemolíticas e hemorragia interna (produção aumentada de BRB); problemas hepáticos(deficiências no metabolismo da BRB pelo fígado); obstrução dos canais biliares (deficiências na excreção da BRB) Fosfatase alcalina (FA):Ocorre aumento da sua síntese nas células junto aos canalículos biliares, aumentando a sua actividade quando ocorre colestase. Também surgem níveis elevados no plasma em situações de cirrose e tumores, entre outros; os níveis sanguíneos têm origem principalmente no fígado e osso. Se a γ-GT também estiver elevada, sugere o fígado como fonte de FA. γ-GT: Enzima dos microssomas; marcador sensível de lesão dos hepatócitos; níveis elevados no plasma indicam colestase

33. Obstrução Biliar ↑ Pressão nos canais biliares e intra-hepáticos Bilis extravasada Degeneração e necrose de células hepáticas Comprometimento da função do fígado a longo prazo Nota: No paciente em questão não é de esperar um aumento da bilirrubina indirecta pois só apresenta sintomas há apenas 3 dias. ↑ Bilirrubina indirecta

34. 3- Qual o interesse do método de Van den Bergh, para o doseamento da bilirrubinémia? ????

35. Método de Van den Bergh Reacção directa de VandenBergh Sais diazotados (ácido sulfanílico diazotinizado) BRB conjugada Azobilirrubina + Reacção indirecta de VandenBergh Sais diazotados (ácido sulfanílico diazotinizado) Solvente orgânico (etanol, metanol ou DMSO) BRB não-conjugada Azobilirrubina + + BRB não-conjugada: calculada pela diferença entre BRB total e conjugada Nota: O solvente orgânico ‘quebra’ a ligação à albumina, obtendo-se a BRB total

36. Método de Van den Bergh • Permite o doseamento das formas conjugada e não-conjugada da bilirrubina no sangue, ajudando na determinação da causa da Hiperbilirrubinémia Hiperbilirrubinémia tipo directo BRB conjugada + de 50% do total Hiperbilirrubinémia tipo indirecto BRB indirecta + de 75% do total Hiperbilirrubinémia tipo misto restantes casos

37. ???? 4 - O que esperaria encontrar no doseamento da BRB plasmática num caso de anemia hemolítica (ex: esferocitose hereditária) ? Justifique.

38. ↑ Hemólise ↑ Catabolismo do heme ↑ Produção de bilirrubina ↑ [Bilirrubina não-conjugada] plasmática No entanto, o fígado possui uma capacidade elevada de processamento de bilirrubina, pelo que este aumento é apenas ligeiro, mesmo em casos de hemólise aguda. A variação da concentração de BRB depende, portanto, da duração da situação.

39. Webgrafia: • http://www.uff.br/disicamep/ictericia.htm • http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=4832&ReturnCatID=1511~ Bibliografia: MURRAY, Robert K., GRANNER, Daryl K., MAYES, Peter A., RODWELL, Victor W.; Harper’s Biochemistry; 24th Edition; Appleton & Lange (1996); Págs. 351-357 KOOLMAN, J., ROEHM, K. H.; Color Atlas of Biochemistry; 2nd Edition; Thieme (2003); Págs. 194-195 Material da Cadeira: Aulas teóricas: 6 e 15, Aula prática: 2

40. Fim Obrigado pelaatenção