COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES : LE CHYLOTHORAX

1. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES :LE CHYLOTHORAX Séminaire SFCTCV La Baule mars 2010 J. Barisien, Pr DUMONT, Service de Chirurgie Thoracique CHRU TOURS

2. Généralités (1) • Épanchement intra pleural de chyle • Plusieurs groupes : • Médicaux ou spontanés • Congénitaux • Traumatiques et iatrogènes

3. Généralités (2) • 1ère évocation par Bartholin au XVIIème s. • Pathologie rare : 1 à 2% des procédures thoraciques, jusqu’à 4% pour les oesophagectomies • Pathologie grave : • Amélioration grâce aux progrès de la réanimation et à la ligature chirurgicale (Lampson, 1948)

4. Anatomie (1) • Asseli (XVIIème s.) : venae lactae chez le chien • Pecquet (1947) : citerne et drainage thoracique • Drainage actif avec système valvulaire • Unité fonctionnelle : le lymphangion

5. Anatomie (2) • Canal thoracique : • Naissance entre L2 et D11 • Grande veine azygos/aorte/œsophage/CV • Passage Dt G vers D5-D6, rétro aortique • Confluent veineux jugulo-carotidien G • Variation anatomique : dédoublement inférieur (25-40%), canal G (4.5%)  Drainage : MI, paroi abdo et lombaire, organes intra (chyle) et rétropéritonéaux, paroi thoracique post.

6. Anatomie (3) • Voie lymphatique médiastinale • Courant ant : nerf phrénique • Courant post péri œsophagien • Courant médiastinal Drainage : poumons, médiastin, diaphragme, région sous-diaphragmatique

7. Anatomie (4) • Voies lymphatiques pariétales : • Voie ant : vx mammaires internes • Voie externe : vx mammaires externes  vx axillaires • Voie post : gouttière costo-vertébrale  Drainage : paroi thoracique et glandes mammaires

8. Anatomie (5) • Anastomoses multiples : diaphragme, médiastin, intercostal • Terminaison au niveau du système veineux cervical à G • Canal thoracique exclusivement à Dte ou abouchement bilatéral dans 2 à 4.5%

9. Etiologies traumatiques et/ou iatrogènes

10. Bilan paraclinique • Aspect opalescent du liquide pleural avec présence de chylomicrons et de TG >1.1g/L • Si doute, test diagnostic par l’ingestion de crème fraîche

11. Lymphographie pédieuse • Examen de référence, bonne Se • Anatomie, malformations, anomalies • Après drainage du chylothorax • Signes directs (extravasation) ou indirects (arrêt du PdC si compression…) • Difficultés de réalisation (cathétérisation difficile) • Examen opérateur dépendant Kos et al., Cardiovasc Intervent Radiol 2007

13. Lymphographie pédieuse • CI : insuffisance respiratoire (embolie graisseuse), shunt intra cardiaque DtG • Intérêt thérapeutique (Matsumotoet al., Br J Radiol., 2009)

14. Autres modalités radiologiques • Lymphoscintigraphie au Tc-99m HAS • TDM  Opacification toujours nécessaire

15. Autres modalités radiologiques • IRM : seul examen non invasif, pas de nocivité (pas de risque d’embolie graisseuse) Takahashi et al., Chest 2003

16. Principes thérapeutiques • Ttt médical en 1ère intention systématique +++ • Efficace dans 75% des cas • Principes : • Évacuation du chylothorax • Diminution de la production de chyle • Ttt chirurgical en 2nd intention

17. Évacuation du chylothorax • Drainage pleural • +/- fibrinolytiques si le drain se bouche • mise sur valve d’Heimlich possible pour éviter d’entretenir la fuite • Ponction déconseillée • itérative, • cloisonnement, • PNO iatrogène

18. Diminution de la production de chyle (1) • Mise à jeun avec pose de KTVC pour NPE, réhydratation • Lutte contre la dénutrition, correction des troubles hydro-électrolytiques • Régime à base de TG à chaîne moyenne uniquement (seuls réabsorbés par le système porte) + restriction hydrique

19. Diminution de la production de chyle (2) • SOMATOSTATINE (IVSE) / OCTREOTIDE (SC) • Diminution des sécrétions gastro-intestinales • Diminution de la pression veineuse intra-hépatique • Diminution du débit splanchnique • Posologie : 200 à 300 γ /j • Pas de CI

20. Diminution de la production de chyle (3) • ETILEFRINE (IVSE) 5mg/h • Sympathomimétique • Augmentation de la contraction des fibres musculaires lisses • Effets secondaires : tachycardie, HTA, flush, céphalées • Arrêt si chir envisagée (interaction avec les halogénés) Guillem et al, 2004

21. Ttt chirurgical • Étiologique ou palliatif • 1ère étape (si réalisable): lymphographie oriente le geste chirurgical • 2ème étape : mise en évidence des voies lymphatiques translucides par absorption de lipides 3 à 4 h avant la chirurgie ou possibilité d’administrer en per opératoire via la SNG de lait dans le duodénum (Yagihara et al, Anesth Analg 2005)

22. Ligature intra-thoracique du CT par voie droite (1) • Standard, efficace dans 75% des cas • Évacuation du chyle • Section du ligament triangulaire • Dissection de l’espace inter-azygo-oesophagien • Suture en masse de la région • Drainage pleural x2

23. Ligature intra-thoracique du CT par voie droite (2) • Variante : ligature sus azygotique • si aspect plexiforme du CT inférieur • mais plus difficile et ligature peut être en aval de la fuite • Uniquement si chirurgie cervico-médiastinale ou prélèvement de l’artère mammaire

24. Ligature intra-thoracique du CT par voie gauche (1) • Évacuation du chyle • Section du ligament triangulaire • Dissection de l’espace inter-oeso-aortique en D9 • Ou abord rétro aortique --> artère d’Adamkiewicz

25. Ligature intra-thoracique du CT par voie gauche (2) • Variante : abord du triangle de Poirier si chirurgie de l’aorte, décortication du médiastin supérieur

26. Ligature par thoracoscopie droite • Trocart optique à la partie antérieure du 6ème EIC ou sur la ligne axillaire moyenne du 8ème EIC • Même technique

27. Ligature par voie abdominale • Médiane sus ombilicale ou par cœlioscopie • Ligature de l’origine du CT • Pas de nouvel abord thoracique • Chirurgie abdominale chez un patient récemment opéré du thorax

28. Embolisation du CT (1) • Technique la moins invasive • Origine du CT repéré par lymphographie pédieuse • sous AL, voie transhépatique postérieure,ponction à l’aiguille fine + cathétérisation (4F)

29. Embolisation du CT(2) • Embolisation par coïls et/ou colle biologique • Si embolisation impossible : interruption du CT Boffa et al (EJCTS, 2008)

30. Conséquences de la ligature du CT • Pas de nocivité prouvée • Apparition de communications lymphoveineuses, circulation collatérale lymphatique • Privilégier le ttt de la fuite si possible plutôt que la suture en masse

31. Chirurgie de l’épanchement • Symphyse pleurale par utilisation de talc sous VTD +++ • Pleurectomie (hémorragie, aggravation) et abrasion pleurale déconseillées • Peut être réalisée de façon systématique après ligature du CT • Shunt pleuro-péritonéal surtout chez l’enfant • PAC dans la cavité?

32. Conclusion • Complication chirurgicale rare mais majorant la durée d’hospitalisation • Pas de prévention possible car CT exceptionnellement individualisable • Ttt médical suffisant dans 75% des cas si iatrogène (durée variable) • Importance du drainage pleural et des mesures de réanimation • Ttt chirurgical en 2nd intention