BIS ZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS

1. XVI. DEBRECENI  NEPHROLOGIAI NAPOK 2011. június 1-4. BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS Dr. Redl Pál DEOEC FOK Arc-Állcsont és Szájsebészeti Tanszék

2. Állcsont nekrózis (ONJ) • Osteonecrosis: a csont vérellátásának időszakos vagy végleges megszűnése mely a csont elhalásához vezet • Szinonim nevek: • Avaszkuláris nekrózis • Aszeptikus nekrósis • Ischemiás nekrózis

3. Nagy dózisú ionizáló sugárzás (sugárterápia) Kemoterápia Immunoterápia Női nem, ösztrogén túlsúly Coagulopathia Fertőzés Dohányzás Fogatlan régiók Sarlósejtes anaemia SLE Külső nyomás változások Hemodialízis Túlérzékenységi reakciók Hypothyreosis Tárolási betegségek Kortikosteroidok Hypertensio Arthritis Vaszkuláris betegségek Aethylismus Malnutríció Időskor Gaucher kór HIV fertőzés Inaktivitás Hiperlipidémia (zsírembólia) Osteoporosis Neurológiai károsodás ONJ kockázati tényezői

4. Az állcsontok sajtosságai • Erőhatások: • Fogak területén 220-880 N • Fogsort viselőknél 70-200 N • Rágóerő horizontális komponense 20-30 N • Rágómozgás frekvenciája 60-80 kont./perc • Fertőzési kapu a parodontium területén • Jó vérellátás, • Intenzív folyamatos remodelling, • Jó gyógyhajlam

5. OSTEORADIONECROSIS • Előfordul mióta a fej és nyak tumorait besugárzással kezelik • A besugárzás mind a lágy és kemény szövetekben hypoxiát, csökkent sejtállományt és hypo- vaszkularizációt eredményez. • Ennek eredménye a gyógyulás készség szignifikáns csökkenése és csontnekrózis.

6. ONJ specifikus kóroki tényezők • Fogágy betegség • Állcsontokat érintő fogorvosi/sebészi beavatkozás • Fogatlan állcsont • Pontatlan illeszkedésű fogpótlás okozta trauma • Radioterápia a fej-nyak régióban

7. Biszfoszfonátok • Osteolysissel járó kórképek terápiájában alkalmazott gyógyszercsoport • Oralis készítmények (osteoporosis terápia) • Neoplasticus osteolysis (solid tumorok metastasisai, myeloma multiplex), paranepolasiás hypercalcaemia, Paget kór esetén IV nagy dózisú kezelés

8. Biszfoszfonátok • Diffus és focalis csontveszteséget egyaránt csökkentik • Pathologiás fracturák száma és a csontfájdalom nagymértékben csökken • Myeloma multiplex esetén a túlélés is szignifikánsan nő

9. Biszfoszfonátok • Szintetikus pirofoszfátok melyek a hydroxil-apatittal kerülnek kötésbe • A csontanyagcsere szabályozásában vesznek részt (osteoclastok szelektíve veszik fel): • OC prekurzorok differenciációját gátolják • OC apoptózis indukció

10. Biszfoszfonatok • Hatásuk: • Osteoclastok programozott sejthalála osteoclast funkció gátlása csontátépülés gátlása csontsűrűség növekedése • Capillarisok elzáródása microcirculatio csökkenése OSTEONECROSIS

11. Biszfoszfonátok • Az emésztőtraktusból a biszfoszfonátoknak csak töredéke szívódik fel, mivel nem zsíroldékony vegyületek. • A vesén keresztül eliminálódnak, részben a csontmátrixba épülnek. • A szkeletális rendszerben megoszlásuk inhomogén, anyagcserefüggő, és onnan csak csontreszorpció útján távoznak. • A felezési idejük ott igen hosszú, egy és tíz év közé tehető.

12. Újabb adatok szerint • Antiangiogén hatás • OC trifoszfát kötő fehérje szintézis gátlás • Keratinocyta apoptosis indukció • VEGF(vaszkuláris endoteliális növekedési faktor) expresszió csökkenés következtében mucosa védekező képessége csökken • Csökkenti a tumorsejtek adhezivitást, invazivitását, aktiválja a T sejtek tumoricid aktivitását

13. Biszfoszfonátok Első generációs (non N- BP) : • Clondronate ( BONEFOS) • Etidronate • Tiludronate

14. Biszfoszfonátok Új generációs ( N-BP) : 10 000-szeres hatékonyság • Pamidronate • ( AREDIA, Pamitor) • Risendronate • ( Actonel) • Zolendronate • ( ZOMETA) • Ibandronate • (BONDRONAT) • Alendronate • ( Fosamax)

15. Osteoporosis • A csontképződés és felszívódás nem azonos szintű • Osteoporosisban az alacsony csonttömeg és a csont-struktúra pusztulása fokozott csonttörés rizikóval jár • NŐK >>>FÉRFIAK • Elsődleges és másodlagos Lerner AH, J. Dent Res 85. 2006

16. Osteoporosis • Elsődleges megbetegedés: sex hormonok mennyisége • Első fázis: trabekuláris csontfelszívódás az ösztrogén hiány miatt • Második fázis: fennálló de lassabb trabekuláris és kortikális csontvesztés, melynek elsősorban a lecsökkent csontképződés az oka

17. Osteoporosis • Másodlagos betegség: más kórképek vagy gyógyszerek következtében • Steroidok hosszadalmas alkalmazása,Cushing kór, anorexia nervosa, athletikus amenorrhea, magas vérnyomás, cysticus fibrosis, gyulladásos bélbetegségek, rheumatoid arthritis • Megfigyelhetjük fiatalokban / öregekben, férfiakban / nőkben

18. IV kezelések 3-4 hetente ismétlés Ameddig a mellékhatások okozta hátrányok nem haladják meg a kezelés elmaradása által okozott panaszokat Haemato-onkologiai alkalmazás módja ( N-BP)

19. BISPHOSPHONATE OKOZTA ÁLLKAPOCS OSTEONECROSIS (Bisphosphonate associated Osteonecrosis of the Jaw) • Első észlelés: • Marx RE . Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) inducedavascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral MaxillofacSurg 61:1115–1117, 2003 • A BON kifejlődésének pontos mechanizmusa ma sem ismert

20. Biszfoszfonat okozta állcsont necrosis incidenciája 1-5% • Mandibula 63% • Maxilla 37% • Mindkét állcsont 4% • Predomináns a hátsó alveolaris régióban

21. BON • Lehet fogkezelés szövődménye • Lehet fogeredetű folyamat következménye • Okozhatja műfogsor eredetű irritáció • Lehetséges, hogy a fentiek közül egyik sem okozza • Okozhatja lokális trauma • Ismeretlen oka is lehet

22. Stádiumbeosztás • Rizikócsoport: • nincs denudált csont, páciens oktatása • Biszfoszfonáttal kezeltek 1-5%-ban fejlődik ki a betegség • I.stádium • II.stádium • III.stádium

23. I. stádium: Nyálkahártya által nem fedett csont gyulladásos jelek nélkül Követés, antiszeptikus öblögetés, oktatás

24. II. stádium: A szabadon látható csont fájdalmas Lágyszövet és/vagy a csont gyulladásával, infekciójával Antibiotikum, anti-szeptikumdebridment, követés

25. III. stádium: Szabadon lévő csont mérete Pathologiás csonttörés Extraoralis, oroantralis vagy oronasalissipolyképződés Antibiotikum, anti-szeptikumdebridment, követés Palliatív sebészet !!!

26. Diagnosztika • Anamnesis • Klinikai vizsgálat • Rtg: kirágott csontszél, sequester • MRI: a tünetmentes területek is detektálhatók

27. Diagnosztika • Scintigraphia: metastasishoz hasonló kép • Biopsia (ha metastasis is felmerül)

28. Kezelés • Nincs módszer, amellyel igazoltan megszűntethető a már kialakult BON, csak lassítható a laesio méretének növekedése • A biszfoszfonát kezelés felfüggesztése nem gátolja a progressziót • A hosszú felezési idő miatt évekkel a kezelés megszakítása után is megvan a BON kockázata

29. 65éves nőbeteg, akit mellrák miatt Pamitor-al kezeltek fájdalommal, denudált gyulladásos maxillával

30. 10 éve implantátumokkal történt oralis rehabilitáció, 2 éve felismert és kezelt myeloma multiplex. Patológiás fractura az állkapcson.

31. Kialakult BON esetében • Konzílium szájsebésszel • Fogpótlás revíziója • Célzott antibiotikus (antimikotikus) kezelés • Helyi antiszeptikus kezelés, CHX otthoni használatra • Fájdalomcsillapítás • Nekrotikus szövetek eltávolítása, sequestrectomia, resectio szükség esetén • Denudált csontfelszín fedése ( akrilát, mélyhúzott fólia) • Hyperbarikus oxigén kezelés valamint lebennyel való zárásra tett kísérletek sikertelennek bizonyultak !!!!!

32. Megelőzés lehetőségeia biszfoszfonát kezelést megkezdése előtt • BP. kezelést megelőzően dentális szanálás • Teljeskörű status rögzítés (rtg, OPT) • Sebész jellegű kezelések elvégzése a Bp. kezelés megkezdése előtt • Lehetőség szerint rögzített fogpótlások készítése • Kivehető fogmű esetén nagyon pontos munka az irritációk kivédése céljából • A beteg gondos felvilágosítása

33. Megelőzés lehetőségeia biszfoszfonát kezelés alatt • Rendszeres fogorvosi ellenőrzés • Extrakció végzése helyett endodonciai kezelés • Kivehető fogpótlások gondos ellenőrzése a nyálkahártya dekubitusok elkerülése céljából

34. Irodalom • A survey of consultantmembersofthe British Association of Oral and MaxillofacialSurgeonsregardingbisphosphonate-inducedosteonecrosis of thejaws. Rogers SN, Hung J, Barber AJ, Lowe D.Br J OralMaxillofacSurg. 2009 Sep 11. • Bisphosphonate-relatedosteonecrosis of thejawincancerpatients and hyperbaricoxygentherapy.Erkan M, Bilgi O, Mutluoğlu M, Uzun G.JOP. 2009 Sep 4;10(5):579-80; 581-2. • Bisphosphonate-relatedosteonecrosis of thejaw: clinicalfeatures, riskfactors, management, and treatmentoutcomes of 26 patients.Thumbigere-Math V, Sabino MC, Gopalakrishnan R, Huckabay S, Dudek AZ, Basu S, Hughes PJ, Michalowicz BS, Leach JW, Swenson KK, Swift JQ, Adkinson C, Basi DL • Bisphosphonate-associatedosteonecrosis of thejawinbreastcancerpatients: recommendationsforprevention and treatment.Fehm T, Felsenberg D, Krimmel M, Solomayer E, Wallwiener D, Hadjii P • Osteotomy and primarywoundclosureinbisphosphonate-associatedosteonecrosis of thejaw: a prospectiveclinicalstudywith 12 monthsfollow-up.Stockmann P, Vairaktaris E, Wehrhan F, Seiss M, Schwarz S, Spriewald B, Neukam FW, NkenkeE.SupportCareCancer. 2009 Jul 17. • Bisphosphonate and nonbisphosphonate-associatedosteonecrosis of thejaw: a review.Almazrooa SA, Woo SB. J Am DentAssoc. 2009 Jul;140(7):864-75. • Higherbonematrixdensityexistsinonly a subset of patientswithbisphosphonate-relatedosteonecrosisofthejaw. Allen MR, Ruggiero SL. J OralMaxillofacSurg. 2009 Jul;67(7):1373-7. • Biszfoszfonát-kezelés során fellépő állcsontnecrosisUdvardy E., Redl P., Márton I. Magyar Onkológia 52:81–87, 2008

35. Köszönöm a figyelmet!