Použití hemostatik v bezkrevní medicíně

1. Seidlová a kol. KARIM FN Brno, ARO II FN Brno, LF MU Brno Použití hemostatik v bezkrevní medicíně

2. Wikipedia: Skutečnost, která měla zůstat před veřejností utajena, byla vážná nemoc následníka trůnu Alexeje Nikolajeviče(1904–1918). Tento malý chlapec trpěl totiž zákeřnou hemofilií, jakékoli sebemenší poranění mu mohlo způsobit dlouhodobé krvácení. Roku 1909 měl carevič malou nehodu, která mu však v souvislosti s jeho chorobou velmi přitížila. Nikdo si nevěděl rady. Nakonec byl povolán sám Rasputin, kterému se podařilo svými modlitbami a hypnotickými schopnostmi chlapce uzdravit. Je otázka, zda-li to byla pouhá náhoda, či zda měl Rasputin opravdu takový léčitelský dar. Důležité je ale to, že od té doby mu byli car s carevnou velmi nakloněni a nedali na něj dopustit.

3. HEMOSTATIKAHeterogenní skupina látek užívaných u stavů spojených s nadměrným krvácením • hemostatika celková • hemostatika místní (hemostyptika)

4. HEMOSTATIKA • Působí několika mechanismy: • přímým vazoaktivním účinkem či mechanicky stlačením cévy • podporou destičkových mechanismů tvorby trombu • náhradou/dodáním či zvýšenímaktivity koagulačních faktorů • potlačením zvýšené antikoagulační aktivity • antifibrinolytickým účinkem

5. Koagulační kaskáda

6. PLAVIX PLATELET INHIBITORS ASPIRIN Zabraňují tvorbě „destičkové ucpávky“ Koagulační kaskáda a antikoagulanty THROMBIN INHIBITORS HEPARIN WARFARIN Zabraňují tvorbě fibrinové sraženiny tPA uPA Aktivují plasmin, který rozpouští fibrinovou sraženinu

7. vazokonstrikce, trombo fa II, aktivace koag. Nutný pro tvorbu fibrinové sraženiny. desmo, terli fibrinogen Aktivuje přímo fa X, spolu s TF rozbíhá koag. kaskádu rFVIIa fa XIII antifibrinolytika stabilizuje fibrin. brání fibrinolýze. Koagulační kaskáda a hemostatika koag. fa doplnění koagulačních faktorů.

8. přehled látek použitelných celkově • Analoga vasopresinu:desmopresin terlipresin • Vitamin K • Etamsylat • Krevní deriváty: koagulační faktory vyrobené z plazmy rekombinantní

9. Působí vasokonstrikci, přímo na destičky, aktivuje fa VIII desmopresin terlipresin Koagulační kaskáda a hemostatika

10. Analoga vasopresinu DESMOPRESIN (ADIURETIN, MINIRIN SD inj.) • syntetický oligopeptid • MÚ: mobilizace faktoru VIII ve tkáních • minimální vazokonstrikční účinek • prodloužený eliminační poločas • Indikace: - profylaxe krvácení u hemofilie A - u von Willebrandovy choroby • další indikace (diabetes insipidus) • Aplikace: nitrožilní infuze

11. Analoga vasopresinu TERLIPRESIN (REMESTYP inj.) • syntetický oligopeptid( aktivní látka - vazopresin - vzniká biotransformací v játrech) • vazokonstrikční a hemostatický účinek • vazokonstrikci zesiluje oxytocin a metylergometrin • dlouhý účinek 2-5 hodin • Indikace: - profylaxe a terapie krvácení z trávicího a urogenitálního ústrojí • Aplikace: nejčastěji formou krátkodobé infůze s opakováním

12. Zesílení adhezibility trombocytů Etamsylate Koagulační kaskáda a hemostatika

13. Etamsylat (DICYNONE inj, tbl.) • působí hemostaticky prostřednictvím destiček: zesiluje adhezi trombocytů • neovlivňuje koagulační faktory • Užití: operační obory, interna, gynekologie a porodnictví, popáleninová medicína • profylaxe a terapie: kapilárního krvácení krvácení ze silně prokrvených tkání • menoragie • periventrikulární krvácení u nedonošených a novorozenců • pomocné léčivo při trombocytopenii • Aplikace: nitrožilně, nitrosvalově, perorálně, lokálně

14. Koagulační kaskáda a hemostatika/vitamin K Vitamin K podílí se na účinku protrombinu (II) a je nutný pro syntézu VII, IX, X

15. Vitamin KKANAVIT inj, gtt • vitamin rozpustný v tucích • dietní potřeba nízká - syntéza střevní mikroflórou • Hypovitaminóza: - širokospektrá antibiotika - malabsorpce tuků - novorozenci (chybí kolonizace bakteriemi) • MÚ: podílí se na účinku protrombinu (F II) a F VII, IX, X - je nutný pro jejich syntézu (krok postribozomální modifikace) • Indikace: - krvácení při koagulopatiích antidotum při předávkování p.o. antikoagulancii Aplikace: nitrožilně, nitrosvalově, perorálně

16. Nutný pro tvorbu fibrinové sraženiny. fibrinogen Aktivuje fa X, s TF rozbíhá proces koagulace rFVIIa fa XIII stabilizuje fibrin. Koagulační kaskáda a hemostatika/krevní deriváty feiba, protromplex doplnění – aktivace koagulačních faktorů.

17. Krevní deriváty • FIBRINOGEN - koagulační faktor I • EPTACOG ALFA - aktivovaný koagulační faktor VII • ANTIHEMOFILICKÝ GLOBULIN - koagulační faktor VIII • koagulační faktor IX • kombinované přípravky - faktory II, VII, IX, X

18. Krevní deriváty • připravované z plazmy ošetřené protivirově antibakteriálně, lyofilizované • rekombinantní získávané metodami genetického inženýrství

19. Nutný pro tvorbu fibrinové sraženiny. fibrinogen Koagulační kaskáda a hemostatika/ fibrinogen

20. FIBRINOGEN - koagulační faktor I Fibrinogen, Haemocomplettan naprosto zásadní v procesu koagulace Pro tvorbu stabilní hemostatické zátky rezistentní k předčasné fibrinolýze je nutné dostatečné množství trombinu. Pro jeho vznik je nezbytný dostatek koagulačních faktorů, kde klíčovou roli představuje dostatečná hladina fibrinogenu. (Blombach 1989, Carr and Alving 1995, Collet 2003, Allen 1999, Blomback 1994, Carr 1994)

21. Fibrinogen HES může falešně zvýšit hladinu fibrinogenu !

22. Koagulační kaskáda a hemostatika/ rFVIIa rFVIIa aktivuje fa X po setkání s TF rozbíhá celý proces kosgulace i bypass cestou

23. EPTACOG ALFA - aktivovaný koagulační faktor VII(NovoSeven) Eptakog alfa (aktivovaný) je rekombinantní koagulační faktor VIIa s molekulovou hmotností asi 50 000 daltonů vyrobený pomocí genového inženýrství z ledvinových buněk mláďat křečků (BHK buňky). Registrovaný pro léčbu hemofilie,

24. rFVIIa • Hemostatický efekt rFVIIa spočívá tedy hlavně ve zvýšení tvorby trombinu na povrchu aktivovaných destiček. Toto množství trombinu pak zajistí: další aktivaci destiček, zvýšení adhese a agregace destiček, tvorbu dostatečně pevné fibrinové zátky, dostatečnou aktivaci TAFI a FXIII • rFVIIa zvyšuje tvorbu iniciálního trombinu a zkracuje tak čas nutný k aktivaci dostupných destiček • a to v místě poranění cévy, kde dochází k expresi TF Hemostatický efekt rFVIIa spočívá tedy hlavně ve zvýšení tvorby trombinu na povrchu aktivovaných destiček. Toto množství trombinu pak zajistí: další aktivaci destiček, zvýšení adhese a agregace destiček, tvorbu dostatečně pevné fibrinové zátky, dostatečnou aktivaci TAFI a FXIII • rFVIIa zvyšuje tvorbu iniciálního trombinu a zkracuje tak čas nutný k aktivaci dostupných destiček • a to v místě poranění cévy, kde dochází k expresi TF

25. Současné terapeutické indikace rFVIIa dle SPC NovoSeven je určen k léčbě krvácivých příhod a pro prevenci krvácení při operacích nebo invazivních procedurách u následujících skupin pacientů: • pacienti s vrozenou hemofilií s inhibitory proti koagulačním faktorům VIII nebo IX > 5 BU • pacienti s vrozenou hemofilií, u kterých se očekává vysoká anamnestická odpověď na faktor VIII nebo IX • pacienti se získanou hemofilií • pacienti s vrozeným nedostakem faktoru VII • pacienti s Glanzmannovou trombastenií s protilátkami k GP IIb-IIIa a/nebo HLA a s předchozí nebo přítomnou afinitou k transfuzi krevních destiček

26. ICH trauma PPH kardiochirurgie závažná krvácení při chirurgických výkonech trombocytopenie a trombastenie porušená funkce jater pacienti léčení orálními antikoagulancii stavy po transplantaci kostní dřeně přehled hlavních klinických zkoušení s rFVIIa se zaměřením na bezpečnostní profil (Levi 2006) rFVIIa u nehemofilických pacientůPřehled indikací, kde byly prezentovány nebo publikovány zkušenosti s rFVIIa při terapii krvácení (event. zde probíhají klinická zkoušení):

27. dodání koag. fa fa VIII a IX Koagulační kaskáda a hemostatika feiba, protromplex doplnění koagulačních faktorů

28. Koagulační faktor VIIIKoagulační faktor IX Jako substituční léčba u hemofiliků

29. kombinované přípravky(Protromplex, Feiba..) • faktory II, VII, IX, X • získané z plazmy určené k léčbě krvácení především při předávkování antikoagulanciemi

30. fa XIII antifibrinolytika stabilizuje fibrin. brání fibrinolýze. Koagulační kaskáda a hemostatika

31. Antifibrinolytikakys. p-aminobenz. (Pamba)kys. tranexamová(Cyklokapron, Exacyl) - inhibitory plazminogenu - spíše u primárních poruch fibrinolýzy - u traumat?

32. Antifibrinolytika

33. Faktor XIII (Fibrogammin) - je zodpovědný za stabilizaci fibrinu - u traumat?... v dávce? ...

34. LOKÁLNÍ HEMOSTATIKA • Používají se samostatně u lehčích a méně rozsáhlých krvácivých stavů (chirurgie, ORL - epistaxe apod.) • v kombinaci s adekvátní hemostatickou celkovou léčbou s chirurgickým výkonem a event. radiologickými intervencemi • Rychlý účinek a snadná aplikace • Obecně dobrá snášenlivost • Minimum nežádoucích účinků vč. imunogenních

35. Nízké pH způsobuje vasokonstrikci. Vytváří matrici pro zachytávání a seskupení trombocytů. Pomáhá při tvorbě fibrinové sraženiny. Celulóza TROMBIN / ŽELATINAKOMBINACE Vytváří matrici pro zachytávání a seskupení trombocytů. ŽELATINA či KOLAGEN FIBRINOVÉ LEPIDLO Poskytuje všechny složky potřebně pro vytvoření fibrinové sraženiny. Koagulační kaskáda a hemostatika/lepidla ŽELATINOVÉ PASTY Vytváří matrici pro zachytávání a seskupení trombocytů. Pomáhá při tvorbě fibrinové sraženiny při kombinaci s trombinem. SYNTETICKÁ LEPIDLA

36. Situace, kdy tradiční hemostatické techniky nemusí být vždy efektivní • Rozptýlené krvácení z velké plochy • Krvácení z jednoho zdroje • Izolované nebo rozptýlené krvácení z těžce viditelného zdroje • Izolované nebo rozptýlené krvácení z těžce dostupného zdroje

37. Ne všechna hemostatika jsou stejná. Výběr nejvhodnějších hemostatik vyžaduje pečlivé zvážení dvou aspektů: 1 Místo krvácení 2 Vlastnosti produktu

38. 2 Vlastnosti produktu Mechanismus hemostázy Forma Funkční vlastnosti Ostatní faktory

39. 2 Vlastnosti produktu Mechanismus hemostázy Forma • Mechanismus hemostázy • Pasivní • (pomáhá při tvorbě „destičkové ucpávky“) • Aktivní • (pomáhá při tvorbě fibrinové sraženiny) • Kombinovaný Funkční vlastnosti Ostatní faktory

40. 2 Vlastnosti produktu Mechanismus hemostázy Forma • Forma • Tkanina • Tkaná • Netkaná • Pasta • Tekutina • Houba • Želatinová • Kolagenová Funkční vlastnosti Ostatní faktory

41. celulóza želatina kolagen fibrinová lepidla LOKÁLNÍ HEMOSTATIKA syntetická lepidla • kombinace

42. Oxidovaná celulóza (Surgicel, Nu-Knit ) • sterilní vstřebatelná tkanina • při styku s krví vytváří želatinovou hmotu • trombofilní • vstřebávání 7-14 dnů • některá baktericidní

43. Resorbovatelná želatina) (SPONGOSTAN, GELASPON, SURGIFLO) • vepřová purifikovaná želatina • sušená - nasává krev • působí tlakem na cévu • zachytává trombocyty • vstřebávání 4-6 týdnů • jako pasta(tamponáda krvácení z kostí) (Surgiflo, Floseal)

44. Kolagen(Avitene, Gentafleece, Hydrosorb) • z purifikovaných zvířecích šlach • sušený, zmražený, dehydrovaný • jako matrice pro zachytávání trombocytů • vstřebávání 8-10 týdnů

45. Fibrinová lepidla(Evicel, Tissucol) • Dvousložkové lepidlo • 1. fibrinogen a fa VIII • 2. trombin a vápník • reakce během vteřin simuluje proces srážení • obsahuje antifibrinolytickou složku • aktivní i u léčených antikoagulanciemi • vstřebávání jako fyziologická sraženina

46. Kombinace(TachoSil, FloSeal) • mechanické působení matrice • biologické působení trombinu a/nebo fibrinogenu

47. Syntetická lepidla (Omnex) • nepůsobí na hemostázu • vytváří pevné spojení nebo utěsnění • jen některá enzymaticky odbouratelná

48. Vývoj Hemostatik KOMBINACE €€€ FIBRINOVÁ LEPIDLA PASTY + Trombin €€ FIBRILLARORC PASTY HEMOSTATICKÁ FUNCE VEPŘOVÝ KOLAGEN € NU-KNIT ORC STD. ORC CENA KOŇSKÝ KOLAGEN ŽELATINA INTENZITA KRVÁCENÍ % PŘÍPADŮ

49. Doba Absorpce 6 Týdny ORC 4 Želatina Kolagen 2 Čím déle zůstanou hemostatika v lidském těle, tím vyšší risk negativní reakce. 0 NOTE: Some (1st generation) synthetic sealants are not reabsorbable. ETHICON OMNEX* (2nd generation synthetic sealant): reabsorbed in 24–36 months.

50. Děkuji za pozornost