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SINTOMI ESOFAGEI

SINTOMI ESOFAGEI. TIPICI

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SINTOMI ESOFAGEI

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Presentation Transcript

  1. SINTOMI ESOFAGEI TIPICI Disfagia Odinofagia Pirosi Ruminazione Rigurgito ATIPICI Dolore toracico Globo Eruttazione Singhiozzo

  2. SINTOMI ESOFAGEI TIPICI • DISFAGIA: sensazione di difficoltà a deglutire non accompagnata da dolore • ODINOFAGIA: deglutizione dolorosa • PIROSI: sensazione di bruciore in regione retrosternale e, nei casi severi, estesa fino al giugulo • RUMINAZIONE: rimasticazione del cibo una volta che è ritornato alla bocca dallo stomaco • RIGURGITO: emissione di cibo masticato non frammisto a contenuto gastrico

  3. SINTOMI ESOFAGEI ATIPICI • DOLORE TORACICO: simil-anginoso, irradiato al dorso, non associato a deglutizione e a reflusso gastro-esofageo • GLOBO: sensazione di avere un nodo in gola • ERUTTAZIONE: emissione di aria a provenienza gastrica • SINGHIOZZO: reazione riflessa del diaframma in seguito a stimoli di provenienza cardiale

  4. CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA OROFARINGEA Difficoltà ad iniziare la deglutizione (difetto di trasferimento) ESOFAGEA Arresto del bolo in sede retrosternale dopo la deglutizione (difetto di transito)

  5. DISFAGIA OROFARINGEA Comparsa rapida (< 2 sec. dalla deglutizione) Stop sopra lo sterno Incoordinazione motoria tra faringe e sfintere esofageo superiore Aspirazione bronchiale (tosse, soffocamento) Rigurgito naso-faringeo Faringodinia Sintomi cervicali ricorrenti Diverticolo faringo-esofageo (Zenker)

  6. DISFAGIA OROFARINGEA • Fattori di rischio : • Età avanzata • Patologia cerebro-vascolare • Dematomiosite

  7. DISFAGIA ESOFAGEA Comparsa lenta (> 2 sec. dopo la deglutizione) Stop sotto lo sterno Difetto di peristalsi del corpo esofageo Incoordinazione motoria tra esofago distale e sfintere esofageo inferiore Dolore toracico Pirosi Rigurgito Singhiozzo Diverticolo epifrenico

  8. DISFAGIA ESOFAGEA • Fattori di rischio : • Malattia da reflusso gastro-esofageo • Età avanzata • Fumo • Acool

  9. DISFAGIA ESOFAGEA DA INCOORDINAZIONE MOTORIA( Funzionale ) Inizia per i liquidi, soprattutto se molto caldi o freddi Poi si estende anche ai solidi Intermittente DISFAGIA PARADOSSA tipica dell’acalasia esofagea

  10. DISFAGIA ESOFAGEA DA RESTRINGIMENTO DEL LUME (CAUSE INTRINSECHE O ESTRINSECHE) Per i cibi solidi Progressivamente per i cibi semisolidi fino ai liquidi Progressiva accentuazione con il progredire della stenosi

  11. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI MALATTIE FUNZIONALI (Acalasia, SED, diverticoli) MALATTIE ORGANICHE (Cancro, Stenosi cicatriziali e ab astrinseco) Assente o alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore Anomalie / incoordinazione della motilità esofagea Assenza di peristalsi Ostruzione del lume esofageo

  12. DISFAGIA • CAUSE ORGANICHE • Stenosi del lume esofageo • Neoplasie benigne o maligne • Stenosi cicatriziali secondarie a RGE o quale esito di esofagite corrosiva da ingestione di caustici • CAUSE FUNZIONALI • Malattie funzionali dell’esofago (acalasia, acalasia vigorosa, spasmo esofageo diffuso) • Reflusso gastro-esofageo (RGE) • Diverticoli esofagei • CAUSE RARE • Compressione ab estrinseco (masse mediastiniche) • Varici esofagee • Cardiomagalia (dilatazione atrio destro)

  13. DISFAGIA DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE ESCLUDERE UNA DISFAGIA MECCANICA (da ostruzione) • Rx esofago per studio del transito • Esofago-gastro-duodenoscopia DEFINIRE L’EZIOLOGIA DELLA DISFAGIA FUNZIONALE • Manometria esofagea • pH-metria esofagea • Scintigrafia esofagea

  14. DOLORE TORACICOSINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO • Cuore • Aorta • Polmone (infarto, polmoniti, neoplasie) • Pleura • Strutture osteo-articolari e muscolo-tendinee • Strutture nervose • Esofago • Strutture sottodiaframmatiche

  15. DOLORE TORACICO CARATTERISTICHE DEI SINTOMI Irradiazione posteriore alla colonna vertebrale Irradiazione bilaterale alle spalle Partenza dalla regione medio -sternale Associazione con la sintomatologia della patologia di base

  16. DOLORE TORACICO MECCANISMI FISIOPATOLOGICI Sistema nervoso simpatico Midollo spinale Centri cerebrali Afferenze somatiche e viscerali negli stessi neuroni delle corna dorsali Difficoltà nel distinguere un dolore toracico di origine cardiaca da quello di origine esofagea Nocicettori e meccanocettori esofagei

  17. DOLORE TORACICODIAGNOSI DIFFERENZIALE( 1 ) • Angina pectoris • Infarto miocardico • Pericardite (tamponamento cardiaco) • Embolia polmonare • Dissecazione aortica

  18. DOLORE TORACICODIAGNOSI DIFFERENZIALE( 2 ) • Calcolosi della colecisti • Colecistite acuta • Pancreatite acuta • Ulcera peptica

  19. DOLORE TORACICO • Il 30% dei soggetti con angina tipica o atipica (cioè non indotta da sforzo) dopo coronarografia presenta coronarie normali • Il 50-60% dei soggetti, esclusa l’origine cardiaca del dolore, presenta disturbi esofagei

  20. DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA Cause Reflusso acido gastro-esofageo 40 % Alterazioni motorie dell’esofago 20 % Ipersensibilità dell’esofago 40 % Meccanismi Stimolazione di : Chemio-osmo-termorecettori intramucosi Meccanorecettori intramurali Disordini percettivi centrali o periferici

  21. DOLORE TORACICO DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (RGE) • Presente nel 10% dei casi di malattia da reflusso gastro-esofageo ( GERD ) • Associato ai sintomi del RGE • pirosi • disfagia • rigurgito • tosse notturna • eruttazioni

  22. DOLORE TORACICO DA DISORDINI MOTORI ESOFAGEI • Nutcracker esophagus (esofago a schiaccianoci) • Spasmo esofageo diffuso (SED) • Disturbi motori non specifici • Acalasia, in particolare “vigorosa” (dolore toracico fin dalla prima fase della malattia) • Esofago irritabile (ipersensiblità dell’esofago a vari stimoli fisiologici)

  23. DOLORE TORACICO DA IPERSENSIBILITA’ DELL’ ESOFAGO Dolore scatenato da : • distensione delle pareti esofagee (acqua gassata / palloncino) - meccanocettori • contatto con acido cloridrico / bile in assenza di segni endoscopici / istologici di esofagite - chemiocettori • contatto con liquidi caldi / freddi in assenza di patologia funzionale - termocettori • microlesioni ischemiche parietali

  24. DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE ESCLUDERE UNA PATOLOGIA CORONARICA (CORONAROGRAFIA) Malgrado i progressi nella tecnologia diagnostica radiologia endoscopia manometria tests provocativi pH-metria scintigrafia Rimane ancora problematico attribuire la genesi del dolore all’esofago

  25. DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE RELAZIONE CRONOLOGICA TRA DISFUNZIONE MOTORIA ESOFAGEA E SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DIFFICILE DA DIMOSTRARE Test provocativi da associarsi alla manometria o alla pH - metria

  26. DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICA-STRUMENTALETEST DI PERFUSIONE ACIDA (BERNSTEIN) • Sondino naso-gastrico nel corpo esofageo • Perfusione con soluzione acida (HC1 0.1N) alla velocità di 6-8 mil/min • Instillazione alternata e ripetuta di una soluzione acida e di una fisiologica • Se la soluzione acida e non quella fisiologica stimola il dolore toracico, il test è positivo, attribuendo all’esofago la causa del dolore

  27. DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALETEST CON EDROFONIO (TENSILON) • Dose di 80 mcgr/kg e.v. • Aumento dell’ampiezza e durata delle onde peristaltiche • Nel 18/30% favorisce l’insorgenza del dolore toracico

  28. DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALEpH-MANOMETRIA PROLUNGATA DELLE 24 ORE • Metodica semplice e specifica • Correlazione temporale del dolore con anomalie motorie e/o con reflussi gastro-esofagei patologici • Correlazione temporale del dolore con modificazioni ECG (possibile associazione con ECG dinamico)

  29. DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALETEST DI DISTENSIONE ESOFAGEA • Introduzione di palloncino in esofago 10 cm. al di sopra del cardias • Insufflazione di aria a volumi crescenti fino a provocare dolore

  30. ACALASIA ESOFAGEA • 1° Disfagia intermittente, scatenata da stress o per ingestione frettolosa di alimenti (esofago modicamente dilatato) • 2° “Megaesofago” compensato: progressiva dilatazione del viscere con disfagia pressocché costante • 3° “Megaesofago scompensato”: dilatazione notevole dell’esofago; la disfagia è grave e compromette lo stato nutrizionale

  31. DOLORE TORACICO SIMIL-ANGINOSO • CAUSE ESOFAGEE • Reflusso gastro-esofageo (RGE) • Disordini motori (DMA) • Esofago irritabile • PATOLOGIA ADDOMINALE ALTA • Calcolosi colecisti • Coleciste acuta e cronica • Patologia ulcerosa dello stomaco

  32. MECCANISMI FISIOPATOLOGICI ACALASIA ESOFAGEA • Distruzione dei neuroni del plesso • neuroni e fibre argirofile • fibre di tipo Vipergico • Non coinvolgimento dei neuroni colinergici LES • Anomala risposta ai farmaci colinergici ed alla gastrina • Risposta paradossa alla colecistochinina

  33. PRINCIPI TERAPEUTICI VARIABILI IN RAPPORTO ALLA CAUSA ESOFAGEA CHE HA PROVOCATO IL DOLORE Se presente un disordine motorio primitivo Farmaci ipotonizzanti della muscolatura esofagea (calcio antagonisti, nitrati, anticolinergici) Effetto incostante e non duraturo nel tempo

  34. PRINCIPI TERAPEUTICI NEI CASI NON RESPONDERS ALLA TERAPIA MEDICA (SED e nutcracker esophagus) Miotomia del corpo esofageo prolungata in alto fino all’arco dell’aorta

  35. PRINCIPI TERAPEUTICI ACALASIA ESOFAGEA • Cardiasmiotomia extramucosa, sec. Heller e plastica antireflusso per prevenire il reflusso gastro-esofageo che si verifica dopo l’abolizione dell’attività sfinteriale • Terapia dilatante: mediante sonde con palloncino (divulsione delle fibre muscolari cardiali)

  36. Dolore toracicoDA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ASSOCIATO O MENO A DISORDINI MOTORI • Anti H2 • Antiacidi • Procinetici • Gastroprotettori • Inibitori della pompa protonica La risoluzione del reflusso è in grado di normalizzare il quadro motorio e quindi abolire il dolore

  37. PRINCIPI TERAPEUTICI REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO RESISTENTE ALLA TERAPIA MEDICA Plastiche antireflusse Fundoplicatio se. Nissen (360°) con calibratura manometrica intraoperatoria La più idonea per il trattamento del reflusso gastro-esofageo acido patologico

  38. DOLORE TORACICOSINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO STIMOLI DI ORIGINE Cardiaca Esofagea Mediastinica Pleurica Sterno-costale Sottodiaframmatica

  39. DIAGNOSI RADIOLOGICA • STENOSI NEOPLASTICHE: interruzione della colonna radiopaca con passaggio filiforme del bario o con blocco completo al di sopra della stenosi • ACALASIA: dilatazione più o meno marcata del corpo esofageo, con estremità distale “a coda di topo” • SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO: Alterazioni diffuse del tono e della motilità dell’esofago, con aspetto a “cavaturaccioli” o a “corona di rosario”

  40. DIAGNOSI ENDOSCOPICA CON BIOPSIA • Conferma la diagnosi in caso di stenosi neoplastiche • In caso di acalasia esclude la presenza di una stenosi neoplastica • Valutazione dello stato della mucosa esofagea prima di effettuare trattamenti dilatanti

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