1 / 32

BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2

BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2. De volgende stap als basale insuline + orale medicatie niet meer voldoende is. Inhoud. ‘Glycemic memory’ UKPDS DCCT/EDIC ADVANCE en ACCORD ADA/EASD consensus statement Het basaal PLUS concept

kaelem
Download Presentation

BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BASAAL PLUS insulinetherapie bij diabetes mellitus type 2 De volgende stap als basale insuline + orale medicatie niet meer voldoende is

  2. Inhoud • ‘Glycemic memory’ • UKPDS • DCCT/EDIC • ADVANCE en ACCORD • ADA/EASD consensus statement • Het basaal PLUS concept • Klinische studie met het basaal PLUS concept • De OPAL studie

  3. ontstekings-factoren (TNF, IL-6, etc) adiponectine vrije vetzuren (FFA) INSULINE Vetweefsel(grote adipocyten) inflammatie pancreas Insuline gevoeligheid Insuline effect Hyperinsulinemie Insuline deficiëntie Insuline resistentie lipotoxiciteit TG afgifte spierweefsel lever Glucose afgifte Glucose opname Hyperglycemie glucosetoxiciteit

  4. Verstoorde glucose homeostase:diabetes mellitus type 2 DIAGNOSE Genetisch:1,2 Insulinedeficiëntie ↓ bèta-cel functie → ↓ insulinesecretie 350 300 250 200 150 100 50 Post-prandiale glycemie Glucose (mmol/ltr Nuchtere glycemie 250 200 150 100 50 0 Insulineresistentie Verkregen:1,2 Insulineresistentie ↑ hepatische glucose productie ↓ glucose opname perifere weefsels Relatieve beta-cel functie (%) Insuline level Afname beta-cel functie Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie MACRO ↑ Klinische complicaties MICRO ↑ -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Jaar 1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94 Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International DiabetesCenter, 2000

  5. Intensieve behandeling: UKPDS Effect van intensieve behandeling bij Diabetes Mellitus type 2 (DMT2) Intensief Standaard • Behandeldoel: FPG < 15 mmol/L • 4209 nieuwe DMT2 (1998) • 25% reductie micro • 16% reductie macro (p=0,052) Follow-up 10 jaar (gem. 17 jr) Gerandomiseerde fase (10 jr) • 3227 patiënten follow-up • HbA1c 7,9% resp 8,5% • FPG 8,9 resp 9,9 mmol/L Intensief Intensief • Behandeldoel: FPG < 6 mmol/L Eindpunten: Elk diabetesgerelateerd eindpunt, diabetesgerelateerde sterfte, alle sterfte, myocard infarct, beroerte, perifeer arterieel vaatlijden, microvasculaire complicaties) Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589

  6. Intensieve behandeling: UKPDS Effect van intensieve behandeling bij Diabetes mellitus type 2 P = 0.01 P = 0.14 P = 0.82 P = 0.84 P = 0.99 P = 0.71 Conventionele therapie Geglycosileerd Hemoglobine (%) Sulfonylureum–insuline 0 Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589

  7. Intensieve behandeling: UKPDS Effect van intensieve behandeling bij Diabetes mellitus type 2 Microvasculaire complicaties P = 0.01 P = 0.001 Hazard ratio Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589

  8. Intensieve behandeling: UKPDS Effect van intensieve behandeling bij Diabetes mellitus type 2 Myocard infarct P = 0.01 P = 0.001 Hazard ratio Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589

  9. Intensieve behandeling: UKPDS ‘Glycemic memory’ P = 0.01 ← Verschil in behandeling → ← Identiek in behandeling → Conventionele therapie Geglycosileerd Hemoglobine (%) ‘Glycemic memory’ Sulfonylureum–Insuline Jaren na randomisatie Holman et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589

  10. Intensieve behandeling: ADVANCE ‘Glycemic memory’ • Macrovasculaire events in voorgeschiedenis • NEE  relatieve risicoreductie 14% (CI [4 – 23]) • JA  relatieve risicoreductie 4% (CI [–10 – 16]) • Microvasculaire events in voorgeschiedenis: • NEE  relatieve risicoreductie 11% (CI [2 – 19]) • JA  relatieve risicoreductie 4% (CI [–16 – 21]) Patel et al.N Engl J Med 2008; 358:2560-2572

  11. Hazard Ratio P waarde Intensieve behandeling: ACCORD ‘Glycemic memory’ Totaal Voorgaand cardiovasculair event 0.04 Ja Nee Geglycosileerd hemoglobine baseline 0.03 ≤ 8.0 > 8.0 Intensieve therapie beter Standaard therapie beter 0.6 1.0 1.4 Gerstein et al.N Engl J Med 2008; 358:2545-2559

  12. Onvoldoende tijdige therapeutische intensivering 100 Leefstijl 1 OAD 2 OAD Insuline + OAD 9 8 HbA1c (%) ß-cel functie (%) 7 6 5 0 Tijd (jaren) diagnose ß-cel functie HbA1c Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333:1200-1204

  13. Uitstel insulinetherapie 100 80 60 Percentage patiënten zonder insulinetherapie (%) 40 HbA1c ≥ 8% 20 HbA1c ≥ 9% 0 3 5 6 1 2 4 0 Tijd tot start insulinetherapie (jaren) Rubino et al. Diabet Med 2007; 24:1412-1418

  14. Inhoud • ‘Glycemic memory’ • UKPDS • DCCT/EDIC • ADVANCE en ACCORD • ADA/EASD consensus statement • Het basaal PLUS concept • Klinische studie met het basaal PLUS concept • De OPAL studie Patel et al.N Engl J Med 2008; 358:2560-2572

  15. Lower levels of glycaemia at the time of initial therapy are associated with lower A1C levels over time and decreased long-term complications • Early addition of insulin therapy in patients who do not meet target goals ADA/EASD consensus statement Pleidooi voor vroeg inzetten insulinetherapie Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

  16. Indeling medicatie volgens ADA/EASD Tier 1: well-validated core Step 1: initial therapy Lifestyle to decrease weight and increase activity 1.0-2.0 Broad benefits Insufficient for most within first year Metformin 1.0-2.0 Weight neutral GI side effects, contraindicated with renal insufficiency Step 2: additional therapy Insulin 1.5-3.5 One to four injections daily, monitoring, weight gain, hypoglycemia, analogues are expensive No dose limit, rapidly effective, improved lipid profile Sulfonylurea 1.0-2.0 Rapidly effective Weight gain, hypoglycemia (especially with glibenclamide or chlorpropamide) Tier 2: less well validated TZDs 0.5-1.4 Improved lipid profile (pioglitazone), potential decrease in MI (pioglitazone) Fluid retention, CHF, weight gain, bone fractures, expensive, potential increase in MI (rosiglitazone) GLP-1 agonists 0.5-1.0 Weight loss Two injections daily, frequent GI side effects, long-term safety not established, expensive Other therapies DPP-4 inhibitor 0.5-0.8 Weight neutral Long term safety not established, expensive Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

  17. Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD Tier 1: “well validated core therapies” Leefstijl + metformine + intensivering insuline Leefstijl + metformine + 1dd basale insuline Bij diagnose: Leefstijladvies + metformine 1) Sulfonylureumderivaten anders dan glybenclamide (glyburide) of chlorpropamide Leefstijl + metformine + SU-derivaat1 STAP 1 STAP 2 STAP 3 Tier 2: “less well validated therapies” Leefstijl + metformine + Pioglitazone Geen hypoglycemie Oedeem/hartfalen, Botverlies Leefstijl + metformine + Pioglitazone + SU-derivaat1 Leefstijl + metformine + GLP-1 agonist2 Geen hypoglycemie Misselijkheid/overgeven Leefstijl + metformine + Basale insuline 2) Onvoldoende klinische ervaring voor vertrouwen over veiligheid Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

  18. Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD Metformine + bewegen / dieet HbA1c  7% Toevoegen SU goedkoop Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds meest effectief Indien hypo´s dan dosering verlagen Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L Continueer insuline- behandeling Controleer HbA1c elke 3 maanden HbA1c <7% na 2-3 maanden? JA NEE Unlike the other blood glucose-lowering medications, there is no maximum dosis of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur. Insulin analogues with longer, nonpeaking profiles decrease the risk of hypoglycemia modestly compared with NPH, and analogues with very short durations of action reduce the risk of hypoglycemia compared with regular insulin Bewerkt naar: Nathan et al. Nathan DM, et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

  19. Waarom starten met een basale insuline? Ongecontroleerde hyperglycemie HbA1c 8% Controle basale hyperglycemie HbA1c 6,5% Basale hyperglycemie: ± 2% HbA1c 15 15 Postprandiale hyperglycemie: ± 1% HbA1c 10 10 Bloedglucose (mmol/L) Bloedglucose (mmol/L) 5 5 Normaal HbA1c 5% Normaal HbA1c 5% 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 06:00 12:00 18:00 24:00 Tijd van de dag (uur) Tijd van de dag (uur) Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79

  20. Werkingsprofiel insuline Schematische weergave werkingsprofiel verschillende insulinepreparaten McMahon G. et al. N Engl J Med 2007; 357:1759-1761 McMahon G. et al. N Engl J Med 2007; 357:1759-1761

  21. Aantal hypoglycemieën bij DMT1 en DMT2 NPH Insuline glargine Hypoglycemie events per 100 patient-jaren 3500 3000 2500 2000 1500 1000 T1DM p=0.004 tussen behandelingen 6 7 8 9 10 HbA1c (LOCF) 200 150 100 50 0 T2DM p=0.021 tussen behandelingen 6 7 8 9 10 HbA1c (LOCF) Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607−19.

  22. Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD (1) Metformine + bewegen / dieet HbA1c  7% Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds Indien hypo´s dan dosering verlagen Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L HbA1c < 7% na 2-3 maanden? Continueer insulinebehandeling. Controleer HbA1c elke 3 maanden JA NEE Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan. BG voor lunch te hoog:+ snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d) BG voor dinerte hoog:+ snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d) BG voor slapente hoog:+ snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

  23. Behandeling DMT2 volgens ADA/EASD (2) Metformine + bewegen / dieet HbA1c  7% Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avonds of 10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds Indien hypo´s dan dosering verlagen Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L HbA1c < 7% na 2-3 maanden? Continueer insulinebehandeling. Controleer HbA1c elke 3 maanden JA NEE Als de nuchtere BG binnen het titratiedoel ligt, controleer BG voor lunch, diner en slapen gaan. BG voor lunch te hoog:+ snelwerkend insuline bij ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d) BG voor dinerte hoog:+ snelwerkend insuline bij lunch (start ± 4E en + 2E / 3d) BG voor slapente hoog:+ snelwerkend insuline bij diner (start ± 4E en + 2E / 3d) JA HbA1c < 7% na 3 maanden? NEE Voeg 2e en 3e injectie snelwerkend insuline toe op basis preprandiale BG Als HbA1c blijvend > 7% is, controleer BG 2 uur na maaltijd en pas de dosering snelwerkend insuline aan

  24. Basaal PLUS maakt individuele aanpassing mogelijk Maaltijdinsulinebij ontbijt Maaltijdinsulinebij diner 12 10 8 Patiënt B Bloedglucose (mmol/l) 6 Patiënt A 4 08:00 12:00 16:00 20:00 0:00 08:00 04:00 Tijd van de dag 1. Monnier L, Colette C. Diabetes Metab. 2006 Feb;32(1):7-13. 2. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23(4):257–64.

  25. Voorbeeldschema Basaal PLUS regime Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd  + 2 E per 3 dagen Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd  + 2 E per 3 dagen Pas de dosering aan op bg 2 uur na de maaltijd  + 2 E per 3 dagen 3 Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij ontbijt toe Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij diner toe Voeg ± 4 E snelwerkend insuline bij lunch toe 2 Voor slapen te hoog Voor diner te hoog Voor lunch te hoog 5 4 Lunch Diner Ontbijt 1 Basale insuline 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Op basis van ADA/EASD behandelrichtlijnen. Nathan et al. Diabetologia 2009; 52:17-30.

  26. Basaal PLUS regime Wanneer moet de eerste maaltijdinsuline worden ingezet? • Een maaltijdinsuline dient te worden toegevoegd indien: • NBG onder controle (4-7 mmol/L), maar HbA1c >7% • NBG onder controle, maar PPBG consequent te hoog • Onacceptabel vaak of ernstige hypoglycemieën gedurende titratie basale insuline • Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe (4 IE) • Start met de grootste maaltijd NBG = nuchter bloedglucose PPBG = post-prandiaal bloedglucose Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963–72. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:173–5. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257−64. 1. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963–72. 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:173–5. 3. Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257−64.

  27. Inhoud • ‘Glycemic memory’ • UKPDS • DCCT/EDIC • ADVANCE en ACCORD • ADA/EASD consensus statement • Het basaal PLUS concept • Klinische studie met het basaal PLUS concept • De OPAL studie

  28. Basaal PLUS behandeling bij DMT2 De OPAL studie Insuline glargine 1dd + 1x insuline glulisine bij grootste maaltijd (N=154) • 393 DMT2 met: • LANTUS (27-30 U/day) • OAD (metformine ± SU) • HbA1c 7,3% • FPG 6,8 mmol/L Follow-up 24 weken Insuline glargine 1dd + 1x insuline glulisine bij ontbijt (N=162) • Doel: HbA1c ≤ 6,5% • FBG ≤ 5,5 mmol/L • 2hr PPBG ≤ 7,5 mmol/L • Primaire parameter: • Afname in HbA1c percentage ten opzichte van baseline (non-inferiority) Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185 Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185

  29. Opal studie De 8-punts bloedglucose profielen + 11.1 11.1 200 200 11.1 200 * 176.4 C + 180.3 10.0 10.0 180 180 180 10.0 * 163.4 Tijdstip van injectie Tijdstip van injectie Tijdstip van injectie 161.7 8.9 160 8.9 160 8.9 160 + 144.8 169.6 7.8 7.8 7.8 140 140 140 128.7 153.3 121.3 149.6 117.6 120 120 6.7 120 6.7 6.7 138.0 139.7 100 100 100 5.6 5.6 5.6 120.2 114.3 109.6 * D 180.3 + Bloedglucose (mg/dl) Bloedglucose (mmol/l) 161.1 159.9 196.4 141.0 128.5 161.0 159.8 146.4 119.0 120.3 135.6 132.5 128.6 117.3 109.0 * 03.00 uur 03.00 uur 03.00 uur Nuchter Nuchter Nuchter 2h post-ontbijt 2h post-ontbijt 2h post-ontbijt Prelunch Prelunch Prelunch 2h post-lunch 2h post-lunch 2h post-lunch Prediner Prediner Prediner 2h post-diner 2h post-diner 2h post-diner Bedtijd Bedtijd Bedtijd 198.7 E 172.1 168.9 166.6 149.1 128.9 160.6 156.1 144.2 118.3 142.2 106.9 133.8 122.8 109.4 108.1 Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185

  30. Opal studie De gemiddelde HbA1c reductie † † • 30,7% bereikt HbA1c ≤ 6,5% • Insuline glulisine dosering: • 4,6  11,2 U/dag (o) • 5,0  12,0 U/dag (m) • Insuline glargine dosering: • 30,9  32,4 U/dag (o) • 26,5  26,9 U/dag (m) • Gewichtsneutraal: • 89,7  90,7 kg (o) • 89,4  90,3 kg (m) † 7.35 7.32 7.29 HbA 1c (%) 7.03 6.99 6.94 Ontbijtgroep Hoofdmaaltijdgroep Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185

  31. Opal studie Aantal hypoglycemieën 6 5 4 3 2 1 0 Ontbijtgroep Hoofdmaaltijdgroep p=0.314 3.69 Events per patiëntjaar 2.72 p=0.176 p=0.191 0.52 0.27 0.01 0.04 Bevestigd† Bevestigd nachtelijk† Ernstig Hypoglycemieën †Bloedglucose ≤60 mg/dL (3.3 mmol/L) Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185 Lankisch et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008; 10:1178-1185

  32. Basaal PLUS regime Samenvatting • Optimaliseer de dosering basale insuline • Bepaal de grootste maaltijd van de dag • Voeg 1 injectie maaltijdinsuline toe bij die grootste maaltijd • Staak het gelijktijdig gebruik van SU-derivaten • (en andere producten die de insulineproductie stimuleren) • 5. Titreer de dosis maaltijdinsuline om het behandeldoel • te bereiken • 6. Voeg, indien nodig, een tweede of derde maaltijdinsuline toe

More Related