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Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B

Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B. Traitement Pré-emptif Eviter une réactivation de l’hépatite B. Samuel Baruch Blumberg 1925 – 2011 Prix Nobel de médecine 1976 Pour la découverte du virus de l’hépatite B. Le VHB 5.000.000 de personnes à risque en France (1).

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Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B

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  1. Prévention et gestion de la réactivation de l’hépatite B

  2. Traitement Pré-emptif Eviter une réactivation de l’hépatite B Samuel Baruch Blumberg 1925 – 2011 Prix Nobel de médecine 1976 Pour la découverte du virus de l’hépatite B.

  3. Le VHB 5.000.000 de personnes à risque en France (1) 1- D. J Viral Hepatitis 2004

  4. Sommaire • Définition • Evaluation du risque • Intérêt du traitement • Les recommandations

  5. Sommaire • Définition • Evaluation du risque • Intérêt du traitement • Les recommandations

  6. Qu’est ce que la réactivation virale ? (2) 2- Yim et al. Hepatology 2006

  7. Qu’est ce que la réactivation virale ? (2) 2- Yim et al. Hepatology 2006

  8. Sommaire • Définition • Evaluation du risque • Intérêt du traitement • Les recommandations

  9. Monsieur T • 55 ans • Découverte d’un lymphome • Pas de bilan virologique avant son traitement : • Protocole CHOP + : • Agent alkylant (C)Agent intercalant (H) Alcaloïdes (O) Corticoïdes (P) • Perfusion à J1 de CHO puis corticoïdes pendant 4 jours. • Séquences toutes les 3 semaines (6 cures...). • Surveillance hématologique tous les 8 jours.

  10. Monsieur T Ac anti HBc + isolés Ag HBs +, DNA VHB 200 000 copies/mL Activité sérique des ALAT Ag HBs +, DNA VHB <15 copies/mL n Début du traitement Temps en mois Traitement antiviral • Suivi du bilan hépatique

  11. Evaluation du risque (3) Sujets porteurs Ag HBs et ou Ac anti HBc + • Chimiothérapie • Corticothérapie • Anti TNF • Transplantation • Infection HIV • Populations exposées 3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75

  12. Evaluation du risque (3) • Incidence de la réactivation 29 56 % 3- J Hoofnagle Hepatology 2007;45:1056-75

  13. Evaluation du risque (4) • Incidence de la réactivation dans les MICI • 162 patients, 104 avec marqueurs HBV, 25 AgHBs +, 9 réactivations (36%) 6 insuffisances hépatiques. 100 80 60 40 20 0 Pas d’immuno – 1 immuno – > 1 immuno - 50 100 150 200 250 Mois * Maladie s ….. (MICI) 4- Loras et al Gut. 2010 Oct;59(10):1340-6.

  14. Rôle Potentialisateur des corticoïdes dans la réactivation du VHB (5) 5- Vento S. et al. Lancet Oncology 2002

  15. Fréquence au cours des chimiothérapies (6) 6- Lok AS et al. Gastroenterology 1991

  16. Anticorps monoclonaux (R) et CHOP * réactivation VHB (7) • 7- Yeo W et al. J Clin Oncol 2008 - R : anticorps monoclonaux et CHOP* : Agent alkylant (C), Agent intercalant (H), Alcaloïdes (O), Corticoïdes (P).

  17. Evaluation du risque (8) • Etude prospective pendant une période de 2 ans chez 87 malades traités pour hémopathies ou cancer. • But : évaluation du risque de réactivation du virus de l’hépatite B chez ces malades : Ag HBs négatifs et Ac anti HBc positifs. • 7 réactivations virales • Les facteurs prédictifs de réactivations étant • Le sexe masculin • Un titre d’Ac anti VHB < 100 UI/mL avant traitement. • Plusieurs lignes de chimiothérapie. 8- Borentain et al, J Viral Hepat. 2010 Nov;17(11):807-15.

  18. Sommaire • Définition • Evaluation du risque • Intérêt du traitement • Les recommandations

  19. Intérêt du traitement (9) * p< 0.05 • 14 études chez les malades sous chimiothérapie • n = 485 malades contrôles vs 275 malades traités par inhibiteurs nucléosidiques 9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528

  20. Bénéfices du traitement (10) 9- Loomba et alAnn Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528

  21. Dépistage du VHB chez les malades suivis pour une MICI : étude de pratique dans les hôpitaux généraux (10) • 87 praticiens  25 % déclarent une réactivation observée • 91 % recherche le VHB chez les malades atteints de MICI. • 49 % recommandent une vaccination si marqueurs négatifs. • Traitement pré-emptif : • Dans 70 % des cas chez les patients Ag HBs + • Dans 50 % des cas chez les patients Ac anti HBc + DNA VHB + • Dans 9 % des cas chez les patients Ac anti HBc +, DNA VHB – • Traitement : • Inhibiteur de la transcriptase inverse 22 % • Analogue nucléotidique 24,5 % • Analogue nucléosidique 31 % 10- C. Poupardin et al ANGH congrès 09/2010

  22. Incidence de la résistance aux traitements de 1èer génération (11) 11- Ahn HJ, 2007

  23. Quel traitement proposé ? • Inhibiteur de la transcriptase inverse • Analogue nucléotidique • Analogue nucléosidique

  24. Faut il attendre la réactivation virale pour traiter ? Traitement pré-emptif vs traitement après réactivation virale % de survie sans réactivation virale VHB % Traitement 1 semaine avant la chimio Traitement si réactivation Semaines 12- Lau GKK, et al. Gastroenterology2003;125:1742−1749

  25. Sommaire • Définition • Evaluation du risque • Intérêt du traitement • Les recommandations

  26. Recommandations EASL sur la prise en charge de l’hépatite B chronique(13) 13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

  27. En pratique (13) Analogues nucléotidiques Ou nucléosidiques pour 12 mois après immuno suppression * 13- European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242 * Entécavir et Ténofovir n’ont pas l’AMM dans l’indication du traitement préemptif

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