1 / 46

F ästingburna infektioner

F ästingburna infektioner. Johanna Sjöwall, Med Dr ST-läkare, Infektionskliniken i Östergötland. Fästingar kan bära på ett flertal patogener. Borrelia burgdorferi. TBE-virus. VEKTOR. Francisella tularensis (harpest). Anaplasma arter ( Anaplasma ph ., Neoerlichia). Rickettsiae arter.

kaiya
Download Presentation

F ästingburna infektioner

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Fästingburna infektioner Johanna Sjöwall, Med Dr ST-läkare, Infektionskliniken i Östergötland

  2. Fästingar kan bära på ett flertal patogener Borrelia burgdorferi TBE-virus VEKTOR Francisella tularensis (harpest) Anaplasma arter (Anaplasma ph., Neoerlichia) JS 120309 Rickettsiae arter Babesia arter

  3. FästingenIxodesricinus Foto: EUCALB JS 120309 Aktiv vanligen från april till november (> 4-5 °C) Ett blodmål krävs för utveckling till nästa stadium Fästingen kan vara co-infekterad!

  4. JS 120309

  5. Fästingburna infektioner ökar Tänkbara förklaringar: • Mildare klimat – fästingen aktiv under längre tid • Fästingarna sprider sig till nya områden • Värddjuren ökar • Ökad medvetenhet hos befolkningen • Nya humanpatogena arter • Fästingar söker sig till människa ifall värddjuren minskat i antal till följd av stränga vintrar JS 120309 Foto: Baxter/Scanpix.

  6. Anamnesen vägledande! • Fästingexposition? • Vistelse i högriskområden? • Bettreaktion? • Vaccination (TBE)? • Tidssamband? • Allmänsymtom? Fästingbett Vuxna: nedre extremiteter Barn: huvud- och halsregion, hårbotten! JS 120309

  7. Hur kan man skydda sig mot sjukdom? • Undvik fästingbett! • Skyddande (ffa mörka) kläder • Inspektion av kropp och bortplockning av fästingar efter vistelse i endemiska områden • Postexpositionsprofylax ej indicerat (saknar vetenskaplig evidens) JS 120309

  8. Lyme borrelios JS 120309

  9. Borrelia burgdorferi • Spiroket (släkt med T. pallidum) • Gram negativ (atypisk) • Storlek: 0,3 x 20 um • Flageller 7-11 st • Specifika ytantigen (virulensfaktorer) hos underarter • Mycket svårodlad (speciellt odlingsmedium) • Klarar -70 graders nedfrysning JS 120309 Foto: Ekebysdjurpraktik.com

  10. Klinisk bild - indelning Tidig, lokal infektion: Erytemamigrans(EM) Lymfocytom JS 120309

  11. Klinisk bild - indelning Tidig, disseminerad infektion: Multipla EM Neuroborrelios (NB) Perifer facialispares Kardit(AV-block) JS 120309

  12. Klinisk bild - indelning Sen, disseminerad infektion: Acrodermatitischronicaatrophicans(ACA) Lyme artrit (mono-, oligo-) Sen/kronisk neuroborrelios JS 120309

  13. Neuroborrelios Perifera symtom 67% kranialnervspares 48 radikulär smärta 65 Känselstörning 24 Allmänsymtom 72% trötthet 65 viktnedgång 59 feber 65 huvudvärk 34 kräkning 26 nackstyvhet 17 Centrala symtom 15% hemipares 7 övrigt 15 (diplopi, tremor, koncstörn, sömnsvårigh, depression…..) JS 120309 Göran Stiernstedt, avhandling 1992

  14. Neuroborrelios Den vanligaste bakteriella meningiten i Sverige (ej anmälningspliktig) Diagnoskriterier enligt Europeisk concensus: • Symtom talande för NB (radikulit, meningism, perifer facialispares) • Mononukleär pleocytos (serös meningit) • Intratekal borrelia-ak produktion (IgM och/eller IgG) Lumbalpunktion krävs för diagnos!! Diagnostiken försvåras ifall antibiotikabehandling inleds innan Lp: • ak-utvecklingen kan påverkas • pleocytosen minskar/försvinner • symtomen förbättras, men kan återkomma efter avslutad beh. JS 120309

  15. Diagnostik EM: > 5 cm! Klinisk diagnos - serologi EJ aktuellt! EM med feber: som ovan Multipla EM: som ovan Lymfocytom: som ovan (IgG ak ~ 70%), hudbiopsi (PAD) (plasmaceller i dermis/subcutis) ACA: PAD, serologi (IgG 100%) NB: Lumbalpunktion obligatoriskt!! (borrelia-spec intratekal ak-produktion krävs för diagnos!) Artrit: serologi (IgG 100%), PCR i ledvätska (ej rutin) Kardit: serologi JS 120309

  16. Borrelia serologiProvtagning vid rätt indikation underlättar tolkning av svar och handläggning av patient! Indicerat vid: NB: Likvor-serum antikroppsindex (> 90% pos 3 v) Borrelia artrit (100%) ACA (100%) Borrelia kardit (ak utv likt den vid NB) När INTE indicerat: Fästingbett utan symtom eller kliniska tecken EM Diffusa besvär (långvarig trötthet, värk) Behandlingskontroll JS 120309

  17. Hur tolka serologisvaret? > 50% av pat med EM har negativ serologi! Borrelia specIgMpos, IgG neg: • tidig infektion • korsreaktion/falskt positivt Ta om provet om 3v alt. överväg annan diagnos! Borrelia specIgM neg, IgGpos: • tidigare genomgången infektion • aktuell infektion, sent förlopp JS 120309

  18. Behandlingsrekommendationer: vuxna • EM solitära: PcV 1 g x 3 i 10 d (högdos till gravid 2 g x 3) Doxycyklin/Azitromycin vid pc-allergi • EM + feber/EM multipla: doxycyklin 100 mg x 2 i 10 d (vid graviditet ceftriaxon) • NB: doxycyklin 200 mg x 1 i 14 d alt 200 mg x 2 i 10 d eller ceftriaxon 2 g x 1 i 14 d • ACA: doxycyklin 100 mg x 2 i 21 d • Artrit: doxycyklin 100 mg x 2 i 14 d alt ceftriaxon 2 g x 1 i 14 d • Lymfocytom: doxycyklin 100 mg x 2 i 14 d eller PcV 1 g x 3 i 14 d JS 120309

  19. Patienter med kvarstående besvär Vid utebliven förbättring: • Överväg i första hand annan diagnos! • Tillräckligt lång behandlingstid, compliance? • Diskutera med infektionsläkare Kvarstående besvär efter behandlad NB: • Indikation för förnyad Lp – pleocytos? JS 120309

  20. Kronisk borreliainfektion ACA och artrit (ofta symtom > 6 mån innan diagnos) Men, …….. Borrelia orsakar inte diffus systemsjukdom, utan fokal, objektivt påvisbar infektion Långvarig, obehandlad NB mycket ovanligt, men kan enkelt diagnosticeras! Borreliaspiroketen är känslig för rek. antibiotika! Ingen evidens för att borreliaspiroketen kan överleva ”latent/gömd” i människokroppen eller att långvarig antibiotikabehandling är gynnsamt Viktigt med korrekt diagnos i första ledet! JS 120309

  21. TBE Tick-borne encephalitis JS 120309

  22. TBE-virus JS 120309

  23. TBE Fästingburen virusencefalit, Kumlingesjukan, CEE, RSSE, FSME Flavivirus Besläktat med Gula feber- (flavus=gul), Dengue feber- och Japansk encefalit viruset Fästing- eller myggburet virus Värddjur: mindre gnagare ANMÄLNINGSPLIKTIG SJUKDOM! JS 120309

  24. TBE • TBE fall/år • Europa ~3 000 • Ryssland ~11 000 • TBEV mortalitet per subtyp • European 0,5 – 2 % • Far-Eastern 5 – 40 % • Siberian 1 – 8 % • TBEV spridningsvägar till människa: JS 120309 +

  25. Utbredning av TBEV JS 120309

  26. TBE i Sverige Alla områden med TBE fall1986 - 2009 TBE fall i Sverige 1986 - 2010 JS 120309

  27. TBE fall år 2011 284 fall JS 120309

  28. Sjukdomsförlopp Inkubationstid 4 – 14 dagar Fästing bett 1 v 2 v 3 v 4 v 5 v 6 v (FAS II) Encefalit Ca 3 veckor (FAS I) Viremi 2 – 5 dagar 30 % → Asymptomatisk fas Ca 1 vecka Huvudvärk, feber, trötthet, myalgi Kraftig huvudvärk, ataxi hög feber, medvetandepåverkan, hörselnedsättning, pareser JS 120309

  29. Klinisk bild vid meningoencefalit • Ataxi (26%) • Kognitiv dysfunktion (19%): dysfasi, konc. svårigheter, minnesstörningar • Medvetanderubbning, somnolens, konfusion (20%) • Ljus- och ljudkänslighet (28%) • Tremor (9%) • Nervparalys (11%): tetrapares, respiratorvård • Hörsel- och synstörningar (2%) • Kramper är sällsynta! JS 120309 Günther et al., J. Neurol. 1997

  30. Diagnostik Aktuell infektion: Specifika IgM-ak i SERUM (96% pos vid encefalit) IgM- och IgG ak även i likvor (om tid vaccinerad) Korsreaktivitet med andra flavivirus (Gula febern, Japansk encefalit, Dengue feber…) Om korsreaktion misstänks, görs neutralisationstest (SMI) TBEV-RNA kan påvisas i blod under viremifas JS 120309

  31. Vaccination Inaktiverat helvirionvaccin FSME-IMMUN (Baxter),Encepur (Novartis) Skyddseffekt > 95% efter tre doser (Österrike) Vem skall vaccineras? • Fast boende/sommarboende i riskområden • Ofta vistas i riskområden, ofta fästingbitna • Fästingexponering under lång tid (Åland, Central- Östeuropa, Baltikum) Barn < 7 år sällan svår TBE med resttillstånd! JS 120309

  32. Vaccination Grundimmunisering (intramuskulärt): Encepur vuxen®:FSME-IMMUN® vuxen: Dag 0 Dag 0 1-3 mån 1-3 mån 9-12 mån 5-12 mån Booster vart 3:e år Booster efter 3 år, därefter booster vart 5:e år till vuxna Snabbschema (Encepur): Dag 0, dag 7, dag 21, booster efter 12-18 mån, samt vart 3:e år. Barn < 12 år samma schema, ½ dos. Vaccinet tolereras väl, få biverkningar JS 120309

  33. Behandling • Specifik terapi saknas! • Symtomatisk • Rehabilitering JS 120309

  34. Långtidsprognos • Tillfrisknande månader-år • 40% av pat restsymtom efter 13 mån Tre kliniska förlopp: • Tillfrisknande inom två mån (25%) • Långdraget förlopp (flera år) med kogn dysfunktion, neurologiska restsymtom (postencefalitsyndrom) • Kvarstående spinalnervspareser (5%) JS 120309

  35. HGA Human granulocytäranaplasmos JS 120309

  36. Anaplasma • Tidigare: Erlichiaphagocytophilum • Nu: Anaplasma phagocytophilum (Rickettsiae) • Känd infektion inom veterinärmedicin! • Obligat intracellulär, liten gramnegativ bakterie • Flera olika genotyper (granulocytär/monocytär) • Humanpatogen: human granulocytärerlichios (HGE) Få fall upptäcks! JS 120309

  37. Historia • Första humanfallen, ”fästingfeber”, beskrevs i USA 1994 • I Sverige känd som betesfeber (nöt, får) sedan 50-talet • Sedan 1990 även påvisats hos hund, häst och katt • Första humanfallen påvisades 1997 i Europa • Första kända humanfall i Sverige 1998 • Blodsmitta! Smittar ej mellan människor! JS 120309

  38. Klinisk bild • Inkubationstid: 7-10 dagar • I regel subklinisk infektion. Överväg vid oklar feber! • Feber, frossa, nattl svettningar, hv, muskel- och ledvärk, illamående, diarré och allmän sjukdomskänsla (”sommarinfluensa”) • I enstaka fall (immunsuppr) allvarligare, stormande förlopp med pneumoni, uttalade resp problem, njursvikt och neurologiska symptom • Co-infektion med borrelia ger allvarligare bild! • Enstaka dödsfall JS 120309

  39. Labfynd • Leukopeni (måttlig) • Trombocytopeni (måttlig) • Förhöjda transaminaser + LD-stegring • Mild anemi • CRP (30-150 mg/l) • SR förhöjd JS 120309

  40. Diff diagnoser • Viroser (Influensa, CMV, Mononukleos) • Tularemi • Malignitet JS 120309

  41. Diagnostik • Specifika IgG ak (IF) förekommer efter 1-2 v • Serokonversion och/eller fyrfaldig titerstegring mellan akut och konvalescent prov (efter 4 v) • PCR (i akuta stadiet) som komplement • Inklusioner, sk. morulae i vita blodkroppar (ovanligt) JS 120309

  42. Behandling Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 10-14 dagar JS 120309

  43. Komplikationer • Sällsynt (även utan behandling) • Långdragen trötthet! JS 120309

  44. Andra fästingburna infektioner • Rickettsiahelvetica: Funnen i fästingar i Sverige, ny humanpatogen. Kan orsaka långvarig feber, influensalikn symtom, perimyokardit, sudden death….Nyupptäckt i likvor hos pat med meningitsymtom. • Babesios:malarialiknande sjd som är vanligt förekommande bland kor och får i södra och mellersta Sverige. Kan överföras mellan djur och människa. Sjukdomen är sällsynt hos människa i Sverige. Feber, frossa, muskelvärk, ikterus. Potentiellt allvarlig och ibland dödligt förlöpande (hos splenektomerade). • Tularemi(harpest): Olika smittvägar (mygga, fästing).Hög feber, hv, illamående, bettreaktion och regional lymfadenopati. Främst i Norra Sverige! Anmälningsplikt! JS 120309

  45. Andra fästingburna infektioner • Candidatusneoerlichiamikurensis: upptäcktes för första gången i fästingar i Nederländerna 1999. Den namngavs först 2004 sedan man hittat den i fästingar och brunråtta i Japan och verifierat att det var en ny bakterie genom DNA-analys. Bakterien är obligat intracellulär och infekterar celler i kärlväggarna (trombosrisk!). Släkt med Anaplasma. Endast 8 kända humanfall, varav majoriteten varit immunsupprimerade. PCR i akutskedet (vid symtom) ger rätt diagnos! JS 120309

  46. Referenser www.mpa.se (Läkemedelsverket) Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation 2008 www.eucalb.se (Lyme borrelios inom EU) www.INFEKTION.NET (Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram, virala CNS-infektioner) www.smi.se (Smittskyddsinstitutet) Fakta och statistik om TBE JS 120309

More Related