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RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR

HISTORIA. Historia de las amputaciones.Ambroise ParAndreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica1 GUERRA MUNDIAL:Desarrollo del tratamiento de las partes blandas, las fracturas, las tcnicas de esterilizacin, la anestesia y la anatoma.COMIENZO DE LA CIRUGA REPARADORA MODERNADesault,

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RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR

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Presentation Transcript

    1. RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

    2. HISTORIA Historia de las amputaciones. Ambroise Paré Andreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica 1ª GUERRA MUNDIAL: Desarrollo del tratamiento de las partes blandas, las fracturas, las técnicas de esterilización, la anestesia y la anatomía. COMIENZO DE LA CIRUGÍA REPARADORA MODERNA Desault, 1744: desbridamiento Ollier, 1830, inmovilización y ferulización Hunter, amputación diferida Trueta, inmovilización y desbridamiento.

    3. Segunda Guerra Mundial: Conocimiento de shock Desarrollo cirugía vascular y ortopédica Desarrollo de la microcirugía, 1960 Desarrollo de la ingenieria de tejidos

    4. PRINCIPIOS Correcta evaluación del defecto, el enfermo y sus expectativas. Multidisciplinar Plan individualizado 1º MANTENER LA FUNCIÓN: ESTABILIDAD: ósea y de partes blandas REHABILITABLE: articulaciones-míusculos, nervios DOLOR CRÓNICO, INFECCIÓN CRÓNICA MOTIVACIÓN del paciente y la familia ESTÉTICA

    5. OBJETIVO la marcha, la carga. estabilidad El pie cobertura con almohadillado adecuado evitar el deslizamiento entre los planos contorno adecuado para el calzado

    6. Cobertura de buena calidad. Contorno anatómico adecuado. Evitar deslizamiento inadecuado entre planos. Nivel de sensibilidad suficiente. (????) Evitar las cicatrices hipertróficas y dolorosas. Evitar las prominencias óseas. Tiempo hasta la intervención.

    7. Peculiaridades…. Menores demandas funcionales que la EESS Limitación de partes blandas Arterioesclerosis compromete la reconstrucción La insuficiencia venosa puede desarrollar ulceras y promover la congestión venosa de los colgajos La micro. Para revascularizar.

    9. compartimentos 3 muslo 4 pierna

    10. Sd compartimental: Trauma Isquemia edema

    16. TRAUMA TUMORES INFECCIONES VASCULARES

    17. TRAUMA

    18. La lesión de las partes blandas es aceptada como el componente más importante de la lesiones por alta energía.

    19. ¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LAS PARTES BLANDAS? 66% de la vascularización ósea Aislamiento contra la infección Extremidad funcional

    20. SUPONEN 3,2 % DE TODAS LAS LESIONES LOCALIZACIÓN: Tibia Fémur Cubito y radio Humero

    22. El daño de las partes blandas y del hueso es proporcional a la energía del trauma

    23. ¿qué nos podemos encontrar?

    25. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

    26. Exploración e inspección Estado vascular Estado neurológico Localización Estructuras lesionadas Tamaño en 3-D Características del tejido adyacente Estructuras expuestas Características del tejido perdido.

    27. Irrigación Desbridamiento Hemostasia Exploración defecto resultante

    28. Estabilizar la fractura Inhibe la proliferación bacteriana Cualquier técnica que no comprometa otros procedimientos

    29. Cobertura de partes blandas

    30. 1.-RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA GODINA: < 72H: menor infección postoperatoria Menos fallos de la cobertura Menos pseudoartrosis Menos osteomielitis

    31. COBERTURA DE EMERGENCIA Tejidos adyacentes sanos y no contaminados INJERTO O COLGAJO LOCAL MEJOR MOMENTO Exposición de Bypass vascular Tejidos adyacentes de mala calidad Defectos muy extensos Mucha contaminación COBERTURA INMEDIATA < 72h COBERTURA PRECOZ < 5-7 D

    32. 2.- RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA Seguridad en el desbridamiento

    33. Debemos intentar que la reconstrucción ósea, tendinosa y nerviosa definitiva sea en el mismo tiempo que la de partes blandas

    34. Tendones Fracturas Zonas infectadas Espacios muertos

    35. ZONAS ESPECIALES Planta del pie. Dorso y maleolos.

    36. EL TRABAJO CONJUNTO FAVORECE EL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE LOS PROBLEMAS Y SU PROFILAXIS

    37. Limitaciones de la reconstrucción

    38. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Exposiciones de material Infección de partes blandas Aguda Crónica Osteomielitis Aguda Crónica Necrosis Pérdidas funcionales Retracciones Pseudoartrosis Cicatrices inestéticas

    39. TUMORES

    40. TUMORES DE PARTES BLANDAS < 1% de las neoplasias malignas. 92% en la E. I. Mayor incidencia > 50 años. SIN DOLOR TUMORACIÓN NEUROVASCULAR FEBRÍCULA, M.E.G., ANEMIA

    41. NIÑOS Rabdomiosarcoma. ADOLESCENTES: Sarcoma sinovial. ADULTOS: Histiocitoma fibroso maligno. Liposarcoma

    42. PSEUDOCAPSULA Reacción Tumoral

    43. INTRACOMPARTIMENTALES: Crecen en un compartimento Satélites próximas EXTRACOMPARTIMENTALES: Con expansión extracapsular SUBCUTÁNEAS: Subcutáneas y linfáticas.

    44. EXTENSIÓN HEMÁTICA: <5% Órgano diana: pulmón. En 2- 3 años post diagnóstico del tumor. LINFÁTICA: Angiosarcoma, tumores de células claras, sarcomas epiteliodes, rabdomiosarcoma.

    45. Importancia del tamaño Factor pronóstico critico: Presencia de metástasis. Estadiaje y factores pronósticos: Bajo grado, pequeño=buen pronóstico Alto grado, grandes=mal pronóstico.

    46. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DIAGNÓSTICO Cirujano oncológico Patólogo Radiólogo PACIENTE Oncólogo Radioterapeuta Cirujano Oncológico Cirujano Plástico TRATAMIENTO

    48. TRATAMIENTO Cirugía** Radioterapia -no compensa los márgenes insuficientes. Quimioterapia

    49. Excisión Intralesional: Dentro de la lesión Excisión Marginal: En la pseudocapsula Excisión Amplia: Extirpacion de parte de tej. sano alrededor pseudocapsula. Excisión Radical: Extirpación del compartimento completo.

    52. Por tanto, la conservación de la extremidad es el tto estándar para los pacientes con sarcomas en las extremidades.

    53. RESECCIÓN ONCOLÓGICA. RECONSTRUCCION FUNCIONAL, sin dolor, rehabilitación programada.

    54. RESECCIÓN. Próxima a nervios Resección Epineural Próxima a vasos Resección de adventicia Resección de vasos y by-pass Próxima a hueso (TC +) Resección de periostio Resección ósea

    55. INDICACIONES

    56. INFECCIONES

    57. OSTEOMIELITIS CRÓNICA

    59. 3 son los grandes problemas: -Cómo tratar la infección. -Cómo cerrar el defecto cutáneo. -Cómo conseguir la unión ósea.

    60. Los resultados dependen: Control de la infección. Alineación de los focos óseos. Longitud adecuada. Cobertura adecuada.

    61. Dificultades:

    62. Principios del tratamiento: Desbridamiento exhaustivo + Cobertura adecuada al defecto y su localización + Reconstrucción ósea estable + Antibioterapia local y general

    63. VASCULARES ARTERIAL: TRAUMA DIABETES VENOSO:

    64. DIABETES

    65. 14% Diabéticos son hospitalizados por problemas en los pies. 80% de las amputaciones. Muchas supracondíleas. 50% pierde la extremidad contralateral en los siguientes 5 años. El 5% de la población es diabética.

    66. CAUSAS DE AMPUTACIÓN: Lesión oclusiva no reconstruible. Fallo en la reconstrucción arterial Lesiones infecciosas que comprometen tej. Nobles. CARACTERÍSTICAS DE LOS DIABÉTICOS: Colonización bacteriana severa y crónica. Deformidades esqueléticas anómalas. Alteraciones neuropáticas. Pobre control metabólico.

    67. PATOGENIA Lo Gerfo y Coffman,1984, anormalidades en el funcionamiento de los capilares. La lesión neuropática es el origen de los problemas en presencia de un sistema arterial normal o casi normal. Edema nervio periférico……….disfunción. Componente: anatómico, metabólico, isquémico. Pérdida en sensibilidad ante agentes externos.

    68. Las lesiones gangrenosas en el pie son una manifestación severa de una lesión vascular. En estos pacientes las lesiones infectadas resultan en grandes defectos de partes blandas con exposición de tejidos nobles Precisan de un desbridamiento más agresivo.

    69. ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS Historia clínica completa Examen físico: Del árbol vascular. De los cambios tróficos. Radiología +/- Podograma. Estudios de Doppler e índices. Arteriografía.

    70. OBJETIVO CONSEGUIR UNA BUENA REVASCULARIZACIÓN DE LA EXTREMIDAD LA AUSENCIA DE AL MENOS UN PULSO DISTAL EN PRESENCIA DE ULCERACIÓN EN PIE, PRESUME UNA ENFERMEDAD OCLUSIVA SEVERA.

    71. El origen de la enfermedad está en la neuropatía……………decompresión nerviosa de troncos distales sospechosos. Tratamiento de la lesión vascular. Desbridamiento agresivo. Relleno de espacios muertos. Cobertura ATB. Transferencia de tejidos bien vascularizados.

    72. Enfermos sin lesión vascular: Tratamiento de las pérdidas de sustancia según técnicas habituales. Enfermos con lesión vascular: Revascularización. Cobertura según técnicas habituales. Problemas con colgajos locales.

    73. Vermassen y van Landuyt, Técnicas combinadas de revascularización y cobertura con colgajos libres: Ventajas en la cobertura inmediata Limitando los niveles de amputación. Limitando el tiempo de cicatrización. Ofrece un outflow al baypass que favorece la permeabilidad del mismo. 1 única intervención. Mejor anastomosis a venas del sistema profundo. Aumento de la neovascularización en la interfase entre el colgajo y el lecho.

    74. PRIMERO REVASCULARIZAR. EL TRATAMIENTO COMBINADO DISMINUYE el tiempo de REINSERCION DEL ENFERMO A SUS ACTIVIDADES. EN ESTUDIOS A LARGO PLAZO SÓLO RETRASA LA AMPUTACIÓN.

    75. Venoso

    76. REIMPLANTE

    77. Contraindicaciones: Lesiones severas asociadas Aplastamientos Lesiones multinivel Prolongado tiempo isquemia Discrepancia de longitud de más de 10cm Enfermo no colaborador Necesidad de incorporación inmediata a la vida laboral

    78. Gracias

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