Laurea in Medicina e Chirurgia Anno accademico 2013-2014

1. Laurea in Medicina e Chirurgia Anno accademico 2013-2014 La biochimica clinica della gravidanza Prof. Fabrizio Barbetti

2. Gravidanza: definizione Condizione biologica della femmina che va dal momento del concepimento al parto

3. L’inizio della gravidanza: il dosaggio della hCG • E’ prodotta dal trofoblasto • E’ rilevabile appena dopo 1-2 giorni dalla assenza della mestruazione • Il suo dosaggio unito ad una ecografia è in grado di guidare ad una diagnosi di gravidanza extrauterina • Si può dosare su siero (RIA, CLIA, DELFIA), in un dosaggio quantitativo. • Si può dosare sulle urine (test domiciliari), in un dosaggio qualitativo. Questi ultimi pur avendo raggiunto una ottima sensibilità non sono esenti da errori (ad es.: urine diluite perché raccolte dopo ingestione di liquidi).

4. hCG quantitativa vs qualitativa • L’hCG quantitativa (siero) può essere usata per monitorare la gravidanza o per escluderla in una donna in età fertile che debba essere sottoposta ad indagini radiologiche o interventi chirurgici. • L’hCG qualitativa (test urine) solo per stabilire se vi è una gravidanza in atto

5. Le modificazioni post-traduzionali dell’hCG

6. La gravidanza ectopica: una emergenza medica

7. La maggior parte delle gravidanze extrauterine sono tubariche

8. La gravidanza ectopica: i numeri • Rappresenta dallo 0.2 al 2% di tutte le gravidanze • Rappresenta del 4 al 10% delle cause di morte nel 1° trimestre di gravidanza • E’ più frequente nella donne > 40 anni • Non è più frequente a seguito di fallimento della “pillola del giorno dopo” • Potrebbe essere associata ad infezione da clamidia • E’ associata al fumo

9. La subunità b libera della hCG in combinazione con la PAPP-A nello screening per la trisomia 21 (“bi-test”) • La b-HCG è costituita da due subunità, a e b che in parte circolano come subunità libere • La subunità b libera è aumentata nelle gravidanze con feto con trisomia 21 • La pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) è in realtà espressa in molti tessuti anche al di fuori della gravidanza • La PAPP-A è diminuita nelle gravidanze con feto con trisomia 21 Questi due test, abbinati ad uno speciale esame ecografico identificano il 60-70% dei feti con trisomia 21

10. Sindrome da antifosfolipidi (APS) e gravidanza: una causa di perdita ricorrente del feto • In donne con poliabortività possono essere presenti anticorpi antifosfolipidi come la cardiolipina e il Lupus Anticoagulant (LAC). • Il trattamento con eparina a basse dosi e aspirina sembrano diminuire il rischio di aborto.

11. Diabete gestazionale • Screening del diabete gestazionale (USA) “two steps”: • “minitest” (50 g), prelievi a 0’ e 60’. • se >140 mg/dl a 60’, OGTT con 100 g x 3 h. • Screening “single step”: • OGTT con 75 g

12. Linee guida per lo screening del diabete nella donna in gravidanza: Al primo appuntamento “offrire” la determinazione della glicemia plasmatica. Si fa diagnosi di diabete se: La glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl (per 2 volte). Si riscontra un valore “casuale” ≥ 200 mg/dl (per 2 volte) HbA1c ≥6.5% (entro le 12 settimane) Diabete mellitopre-esistente alla gravidanza

13. A 16-18 settimane se vi è una delle seguenti condizioni: diabete gestazionale in una gravidanza precedente BMI pregravidico ≥ 30 riscontro di IFG in precedenza o all’inizio della gravidanza Si deve effettuare test da carico (75g) con prelievi a digiuno, 60’ e 120’ Glicemia a digiuno ≥ 92 mg/dl Glicemia a 60’ ≥ 180 mg/dl Glicemia a 120’ ≥ 153 mg/dl Ripetere alla 28ma settimana se il primo test è risultato normale Diabete in gravidanza: criteri diagnostici e linee guida

14. A 24-28 settimane se vi è una delle seguenti condizioni: età ≥35 anni BMI pregravidico ≥25 macrosomia fetale pregressa (≥4.5 kg) diabete gestazionale in una gravidanza precedente anamnesi famigliare (parente 1° grado T2D) etnia con alta prevalenza di diabete (medio oriente, asia merdionale, caraibica) Effettuare test da carico (75g) con prelievi a digiuno, 60’ e 120’ Diabete in gravidanza: linee guida/2

15. Epidemiologia del diabete gravidico NIH consensus, Marzo 2013, 16 esperti • Criteri ADA (2-steps): 5-6% popolazione con GD • PREDIZIONE per criteri IADPSG (1-step): 15-20% • Il panel di esperti, in considerazione dell’ancora NON prevedibile beneficio dell’approccio 1-step e dei problemi derivanti da un maggior numero di diagnosi e conseguenti costi economici e psicologici, non ritiene di consigliare al momento il suo utilizzo, ma prevede che queste conclusioni possano essere riviste.

16. Outcomes in 44.000 gravidanze (revisione di > 200 articoli scientifici, criteri WHO) GDM è positivamente associato per • Macrosomia (peso alla nascita > 4 kg) • LGA • Mortalità perinatale • Pre-eclampsia

17. A 6-12 settimane DOPO il parto verificare se vi è persistenza del diabete con qualsiasi esame a parte l’HbA1c. donne con storia di GDM vanno ricontrollate ogni 3 anni donne con storia di GDM e prediabete (IFG, IGT) devono ricevere interventi per cambiare stili di vita. Diabete in gravidanza: linee guida/3 (ADA)

18. Analisi in gravidanza: cosa cambia ? (1) • Sono più bassi: • Na, K, Urea, Creatinina • Hb (moderatamente) • Albumina • Transaminasi • Sono più alti • T3, T4