Richiede una rapida valutazione e un approccio sistematico che possa essere facilmente memorizzato

1. Richiede una rapida valutazione e un approccio sistematico che possa essere facilmente memorizzato

2. Questo processo comprende la sequenza seguente: • 1.Preparazione • 2. Triage & “five seconds round” • 3. Valutazione primaria (ABCDE) • 4. Rianimazione • 5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione • 6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi) • 7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria • 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria • 9. Trattamento definitivo

3. Tale sequenza è presentata in maniera longitudinale. Nella pratica clinica molte di queste attività avvengono simultaneamente.

4. 1.Preparazione Attivazione in ospedale dei componenti del Trauma Team, in modo tale che tutto il personale e le risorse necessarie siano presenti nel Dipartimento di Emergenza all’arrivo del paziente

5. 1.Preparazione Controllo del materiale Prevenzione dalle malattie trasmissibili (mascherina, visiera, camice impermeabile, gambali e guanti)

7. 2. Triage & 5 second round • Compito in genere del Trauma Leader è effettuare una rapida valutazione globale del paziente, definita da alcuni autori “5 second round”, che ha lo scopo di identificare le lesioni o condizioni evidenti e che possono mettere a rischio immediato la vita del paziente:

9. 2. Triage & 5 second round • Il pazientetraumatizzatocriticogeneralmentearriva in PS accompagnatodaun’equipepreospedaliera ALS chepuò aver giàeffettuatodellemanovredistabilizzazione; in questicasi è essenzialeunacorrettacomunicazione e raccoltadelleinformazioni relative a tale fase. Un acronimo utile in talsensopuòessere “SEDALASeTe”, come illustratonello schema seguente.

11. 2. Triage & 5 second round • In base a questa valutazione il team può predisporsi per interventi immediate; intubazione, supporto ventilatorio, emostasi delle emorragie esterne; oppure attivare risorse non immediatamente presenti ma rapidamente disponibili )es. Sangue, sala operatoria, diagnostiche). Il passo successivo è iniziare la valutazione primaria

12. 3. Valutazione primaria (ABCDE) • Il trattamento viene effettuato in base alle priorità ABC (Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale, Breathing, respiro e Circulation, circolazione con controllo delle emorragie). • Le priorità per il trattamento dei pazienti in età pediatrica sono le stesse degli adulti. La rianimazione dei pazienti anziani richiede una particolare attenzione poichè esiste una diminuzione delle riserve fisiologiche • E in gravidanza?

13. nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità: • Determinazione dello stato gravidico, mediante palpazione addominale dell’utero, test di laboratorio (HCG) • Coinvolgimento del ginecologo e valutazione fetale

14. nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità: • Gli accertamenti radiologici, quando indicati, devono essere eseguiti in quanto i benefici superano i potenziali rischi per il feto. Evitare inutili ripetizioni degli esami • Considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida

15. Identifica e tratta le condizioni immediatamente pericolose per la vita secondo questa sequenza

16. A Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale • B. Breathing, respirazione e ventilazione • C. Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie • D. Disability, stato neurologico • E. Exposure, esposizione e controllo ambientale

17. A:Airway+ mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale

18. A:Airway • La valutazione dei segni di ostruzione delle vie aeree comprende l’ispezione alla ricerca di corpi estranei e di fratture facciali, mandibolari o tracheali e laringee. • Durante le manovre proteggi la colonna cervicale. Indicati inizialmente il chin lift (sollevamento del mento) o il jaw thrust (spinta sulla mandibola).

19. A:Airway • Lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato o GCS minore o uguale ad 8 richiedono una via aerea definitiva ovvero un tubo cuffiato in trachea. • Corretta protezione del midollo spinale del paziente mediante collare cervicale e/o manualmente. • Frequente rivalutazione della stabilità delle vie aeree.

20. A:Airway Attenzione a: malfunzionamenti dello strumentario, incapacità di intubare il paziente dopo curarizzazione, frattura laringea non riconosciuta, ustione della via aerea.

21. B. Breathing, respirazione e ventilazione

22. B. Breathing • La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete toracica e diaframma.

23. B. Breathing • OPACS: • Osserva i movimenti respiratori • Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo • Ascolta i rumori respiratori • Conta la frequenza respiratoria • applica il Saturimetro.

24. B. Breathing Differenzia i problemi di ventilazione da quelli di compromissione delle vie aeree. • Pneumotorace iperteso, emotorace massivo, ferite toraciche aperte (pneumotorace aperto), lembo costale con sottostante contusione polmonare massiva e tamponamento cardiaco, sono le lesioni immediatamente pericolose per la vita da riconoscere in questa fase.

25. B. Breathing • Drena con tubo toracostomico ( 5° spazio intercostale un dito avanti all’ascellare media) uno pneumotorace iperteso, anche senza conferma radiologica. • L’intubazione con energica ventilazione manuale può trasformare uno pneumotorace semplice in uno iperteso. Dopo un’intubazione o il posizionamento di un tubo toracostomico esegui al più presto una radiografia del torace.

26. C. Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie

27. C. Circulation • Identifica e controlla le emorragie esterne mediante pressione manuale diretta. I presidi di immobilizzazione pneumatici possono essere utili. I tourniquet non devono essere utilizzati (ad eccezione del caso di amputazione traumatica di un’estremità).

28. C. Circulation • Il riconoscimento precoce di uno stato di shock si basa non solo sui parametri clinici (ipotensione, tachicardia) nei casi conclamati ma soprattutto sugli indici di compromessa perfusione: aumento dei lattati, difetto di basi (BE negativo), oliguria.

29. C. Circulation • Oltre all’emorragia esterna facile da individuare e che deve essere immediatamente controllata, le sedi principali di sanguinamento sono rappresentate da torace, addome, pelvi-retroperitoneo e scheletro appendicolare. L’esame clinico e in sala di emergenza l’Rx del torace, del bacino e l’ecografia con tecnica FAST o E-FAST sono gli strumenti diagnostici rapidamente disponibili per ricercare i foci emorragici occulti

30. C. Circulation • Instaura precocemente due vene periferiche con agocannule di grosso calibro e inizia l’infusione di soluzioni cristalline riscaldate a 37-40 °C, monitorizza il paziente. Esegui i prelievi ematici previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età fertile. Attenzione alle variazioni fisiologiche e iatrogene di anziani, bambini, atleti.

31. D. Disability, stato neurologico

32. D. Disability • Esegui un rapido esame neurologico per stabilire livello di coscienza, dimensioni e reattività delle pupille, presenza di segni di lato e livello di un’eventuale lesione mielica. • Il GCS è un rapido e semplice metodo per valutare il livello di coscienza (valuta la migliore risposta motoria).

33. D. Disability • Ipoglicemia, alcool, sedativi e/o altre sostanze farmacologiche possono alterare il livello di coscienza; le alterazioni del livello di coscienza devono essere attribuite a lesioni traumatiche del sistema nervoso centrale fino che non sia stato provato altrimenti.

34. E. Exposure, esposizione e controllo ambientale

35. E. Exposure • Spogliare completamente il paziente e prevenire l’ipotermia con coperte termiche o sistemi di riscaldamento esterno. • Gli sforzi per riscaldare il paziente e per prevenire l’ipotermia sono di importanza fondamentale.

36. E. Exposure Ricorda il paziente ha due lati!

37. E. Exposure • Soprattutto nei traumi penetranti è importante valutare il retro del paziente effettuando in maniera coordinata il log-roll alla ricerca di: lesioni/ferite evidenti, deformità, dolorabilità alla palpazione dei processi trasversi; utile in questa fase effettuare anche l’esplorazione rettale per ricercare: tono, sensibilità, sangue, monconi ossei in caso di frattura di bacino associata.

38. 4. Rianimazione Il trattamento delle lesioni immediatamente pericolose per la vita, non appena identificate, rappresenta il mezzo più utile per migliorare le possibilità di sopravvivenza del paziente.

39. 5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione

40. 5. Presidi aggiuntivi • Monitoraggio elettrocardiografico • Catetere vescicale

41. 5. Presidi aggiuntivi Il cateterismo transuretrale è controindicato nei pazienti in cui si sospetti una lesione dell’uretra ovvero in presenza di: sangue al meato uretrale, ecchimosi perineali, ematoma dello scroto, prostata risalita o non palpabile, o fratture del bacino.

42. 5. Presidi aggiuntivi • Sondino gastrico Se la lamina cribriforme dell’etmoide è fratturata o se si sospetta una frattura, il sondino gastrico va inserito per via orale.

43. 5. Presidi aggiuntivi • Misurare di frequente i parametri fisiologici quali frequenza cardiaca, pressione sistolica, diastolica e differenziale, saturimetria periferica, frequenza respiratoria, emogasanalisi arteriosa, temperatura corporea e diuresi.

44. 5. Presidi aggiuntivi • Le radiografie in antero-posteriore del torace e del bacino possono fornire informazioni utili alla rianimazione dei pazienti con trauma. L’E-Eco FAST è uno strumento utile per la rapida determinazione della presenza di alcune emorragie occulte. L’ uso dipende dalle capacità e dall’esperienza del medico.

45. 6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi)

46. 6. Valutazione secondaria • La valutazione secondaria inizia dopo completamento della valutazione primaria (ABCDE), quando le manovre rianimatorie hanno comportato la normalizzazione dei parametri vitali. E’ una valutazione testa piedi del traumatizzato e comprende anamnesi ed esame obiettivo completi, inclusa la rivalutazione di tutti i parametri vitali.

47. 6. Valutazione secondaria Nota: Se durante la valutazione secondaria il paziente si deteriora il team leader deve interromperla e ripetere le fasi ABCD come previsto dalla valutazione primaria!

48. A. Anamnesi L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito.

49. A. Anamnesi • AAllergies (allergie) • MMedications (terapia farmacologica in corso) • PPast illnesses – Pregnancy (malattie pregresse – gravidanza) • LLast meal (ultimo pasto) • EEvents – Environment (eventi e ambiente correlati al trauma o meccanismo di lesione)

50. B. Esame obiettivo