DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO

1. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO Prof. Dr. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com www.clinicadrcastagno.com.br/Arquivos

2. Fisiologia do equilíbrio • Humanosusam 3 sistemas: • Visual • Proprioceptivo • Vestibular

4. 3. Vestibular • Informaposiçãodacabeça no espaço. • Aceleração angular (rotatória). • Aceleração linear. • 3 canaissemicirculares • Sáculo • Utrículo.

5. Fluidos vestibulares • Perilinfa: labirintoósseo; similar aolíquidoextracelular (-K e +Na). • Endolinfa: interior do labirintomembranoso; similar aofluidointracelular (+K e – Na). • Ambos fluidosemcontinuidade a cóclea.

6. Receptores vestibulares

7. Macular hair cells in the utricle. At rest the utricle cilia stand up straight. Tilting of the head allows pull from gravity to pull on the gelatinous cap and bend the hair cells.

8. A máculautricular é horizontal, enquanto a máculasacular é vertical. A orientaçãodadespolarizaçãonasmáculas é indicacapelassetas, permitindo a detecção de aceleração linear emqualquerplanodireção.

9. Canais semicirculares:lateral (horizontal), posterior e superior (anterior) Estímulos opostos simétricos = equilíbrio

10. Canais semicirculares • Detectamaceleração angular (= rotatória). • As célulasciliadassituam-se emumamembrana (crista) embebidaemumacúpulagelatinosa (ampola). • Aceleraçãomovimenta a endolinfa e tambémoscíliosnaampola do canal semicircular.

11. Canais semicirculares • Respondem a aceleração angular (rotatória) no plano do canal. • Funcionamaos pares (excitaçãoem um lado é acompanhada de inibição no outro).

12. Reflexos Vestibulares • 1) Reflexovestibulo-ocular: quandosuacabeçavirapara a direita, seusolhosmovem-se paraesquerdavisandomanter a fixaçãonaimagem original. • Outrasconecçõesproduzemnáuseasquandoháconflitonainformação vestibular e visual.

13. Avaliando pacientes com distúrbios do equilíbrio • Anamnese • Exameclínico • Eletronistagmografia (vectonistagmografia) • Videonistagmoscopia • PosturografiaDinâmica

14. 1. Anamnese • Anamnese é o maisimportante • Decriçãocompleta dos sintomas • Vertigem (=rotatório) outontura? • Início, duração, agravantes, hipoacusia, tinitus, pressão aural, limitaçãofuncional.

15. 2. Exame clínico • Exame cardiovascular geral • Exame de pares craneanos • Coordenaçãocerebelar(disdiadocosinesia): index-nariz e marcha • Propriocepção / Vestibulospinal • Teste de Romberg • Reflexostendinososprofundos • Propriocepção

16. 2. Exame clínico • Presença de nistagmo: • Direção (componenterápida) • Rotatório (=torsional) • Efeitoinibidordafixação ocular Óculos de Frenzel

17. 2. Exame clínico • Provas de provocação: • Hiperventilação • Dix-Hallpike • Provacalórica

18. Prova de Dix-Hallpike (Vertigem posicional paroxística benigna)

19. 3. Exames complementares • Eletronistagmografia (vectonistagmografia) • Videonistagmoscopia • PosturografiaDinâmica

20. Eletronistagmografia • Registra o movimentoreflexo dos olhosdevido a diferença de potenciaisbioelétricos entre a córnea e a retina.

21. Nistagmo • A faselenta do nistagmo é induzidapelomovimentosdaendolinfadentro do labirintomembranoso; a faserápida é a correção do SNC (retorno a posiçãoinicial). • A faselentarepresenta a atividade vestibular. • A intensidade do nistagmo é medidapela “velocidade angular dacomponentelenta” nosaparelhos de eletronistagmografia.

22. Eletronistagmografia • Provacalórica: 30 e 44ºC (água/ar); únicaquetestalabirintoisoladamente

23. Eletronistagmografia • Provacalórica

24. Videonistagmoscopia • Videocamara infravermelho registra diretamente o movimento ocular

25. Posturografia Dinâmica Avalia o reflexo vestíbulo-espinhal:

26. Tontura ou Vertigem? Sempre diferencie vertigem (=alucinação de movimento) de “tontura”. 80% das vertigens tem origem periférica no labirinto !

27. TONTURA (não vestibular)

28. VERTIGEM: Periférica x Central LABIRINTOPATIAS

29. DÚVIDAS

30. LABIRINTOPATIAS Prof. Dr. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com www.clinicadrcastagno.com.br/Arquivos

31. “LABIRINTOPATIAS” • Vertigem posicional paroxística benigna • Doença de Ménière • Neuronite vestibular • Cinetose • Síndromes cervicais • Síndrome multisensorial do idoso • Enxaqueca vestibular

32. 1- VPPB: Vertigem posicional paroxística benigna • Vertigem fugaz (minutos) secundária a movimentação da cabeça. • Possível náuseas e vômitos. • Desequilíbrio. • Sem sintomas auditivos. • Causado pelo deslocamentos dos otólitos utrículares para a ampola do canal semicircular posterior (cupulolitíase).

33. VPPB: Diagnóstico • Anamnese • Exame ORL • MANOBRA DE DIX-HALLPILE

34. VPPB: Tratamento • Auto-limitado • Reabilitação labiríntica (Manobra de Epley) • Depressores vestibulares

35. 2- Neuronite Vestibular (labirintite aguda) • Vertigem súbita e intensa (horas) • Nistagmo (fase lenta -> labirinto afetado) • Sem sintomas audiológicos • Auto-limitada em 2-3 semanas • IVARS prévia -> inflamação do nervo ou núcleo vestibular • Tratamento: • Depressores vestibulares

36. Labirintopatias: Princípios de tratamento • Fase aguda ou sub-aguda: • Equilibrar estímulos de ambos labirintos (bloqueio do labirinto sadio) Depressores vestibulares Ansiolíticos Antieméticos • Fase crônica (>4-6 semanas): • Compensação cerebelar central • Exercícios de reabilitação labiríntica

37. Labirintopatias:Depressores vestibulares

38. 3- Doença de Ménière • Hipoacusia flutuante • Vertigem recorrente (horas ou dias) • Zumbidos (tinitus) • “Pressão nos ouvidos” Prosper Ménière (1799-1862)

39. 1861 - Prosper Ménière: descreve síndrome de surdez, tinitus e vertigem causada por lesão no labirinto 1938 – Hallpike e Cairns: patologia da hipertensão (hidropsia) endolinfática Hidropsia endolinfática DOENÇA DE MÉNIÈREHistórico

40. Cóclea • Caracol com 2 3/4 voltasaoredor de um colunaóssea • Trêscanais: • Escala Vestibular • EscalaTimpânica • EscalaMédia PerilinfaEndolinfa

41. Órgão de Corti

42. Fisiologia • Perilinfa – similar ao LCR (alto Na+, baixo K+) • Endolinfa– produzida na Stria Vascularis (baixo Na+, alto K+); escala media

43. Células ciliadasdo Órgão de Corti Outer Hair Cells(células ciliadas externas) Inner Hair Cell(célula ciliada interna)

44. DOENÇA DE MÉNIÈRE Labirinto membranoso normal Labirinto membranoso dilatado (hidropsia endolinfática)

45. DOENÇA DE MÉNIÈREEpidemiologia • Predomínio em brancos • 1/1000 da população • 20-50 anos (raro em crianças) • Bilateral em 40%

46. DOENÇA DE MÉNIÈREEtiologia MÉNIÈRE ? MÉNIERE ? MENIÈRE ?

47. DOENÇA DE MÉNIÈREEtiologia Multifatorial 1) Anatômico: redução de pneumatização do mastóide e hipoplasia do aqueduto vestibular 2) Genético: 7.7% hereditário 3) Imunológico: deposição de imunocomplexos no saco endolinfático 4) Viral ?

48. DOENÇA DE MÉNIÈREEtiologia Multifatorial 5) Vascular: associado a enxaqueca 6) Psicológica: obsessivo; neurótico

49. D.MÉNIÈRE: Patofisiologia • Hidropsiaendolinfática(=hipertensão) leva a distorção da membrana de Reissner no labirinto membranoso

50. D.MÉNIÈRE: Patofisiologia • Hipertensão endolinfática pode causar microrupturas na membrana de Reissner. • Essas rupturas são confirmadas em vários estudos histológicos. Review Article: Minor, Lloyd et al, Meniere’s Disease, Current Opinion in Neurology 17(1) Feb2004