ALTE TIPURI DE HERNII EVENTRATII EVISCERATII

1. ALTE TIPURI DE HERNII EVENTRATII EVISCERATII

2. ALTE TIPURI DE HERNII • HERNIA OMBILICALA • HERNIILE LINIEI ALBE • HERNIA SPIEGELIANA • HERNII LOMBARE • HERNII PELVINE

4. HERNIA OMBILICALA( locul III – 5-10% din totalul herniilor) • Struncturile anatomice de la nivelul ombilicului 1. Pielea lipsita de stratul adipos hipodermic, adera intim la fata anterioara a inelului ombilical 2. Inelul ombilical – un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2mm la adult 3. Elemente vestigiale cu traiect descendent (uraca si arterele ombilicale obliterate) si ascendent (lig. rotund al ficatului si vena ombilicala obliterata) 4. Tesutul celuloadipos properitoneal densificat ( fascia Richet) care acopera total sau partial inelul ombilical 5. Peritoneul parietal anterior

6. HERNIA OMBILICALA- clasificare in functie de mecanismul de producere - • Hernii directe (de slabiciune) – apar mai ales la femei obeze, multipare prin dilatarea inelului ombilical si protruzia sub tegumet a viscerelor acoperite de peritoneu si fascia Richet • Herniile indirecte (de forta) – sunt mai frecvente la barbati, la care viscerele acoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe sub fascia Richet si traverseaza inelul ombilical ajungand sub tegument • Hernii congenitale - se inchid spontan atunci cand defectul aponevrotic ≤ 1,5 cm; interventia chirurgicala este recomandata la sugari cu defecte ≥ 2 cm si la copii cu hernie ombilicala prezenta la varsta de 3-4 ani

7. HERNIA OMBILICALA- anatonie patologica - • Sacul herniar – este foarte subtire si se poate rupe, iar daca tegumentul se ulcereaza exista pericolul deschiderii la exterior a cavitatii peritoneale si infectarea ei consecutiva • Coletul sacului – adera strans la inelul ombilical inextensibil • Continutul sacului – cel am adesea epiplon sau intestin subtire , mai rar colonul transvers sau stomacul

8. HERNIA OMBILICALA- semne clinice - • Subiectiv – discomfort si dureri locale moderate dupa efort fizic sau ortostatism prelungit • Obiectiv – formatiune pseudo-tumorala in regiunea ombilicala, de marime varabila, acoperita cu tegumente destinse sau chiar violacee, cu consistenta inegala, usor boselata, moderat dureroasa, si greu reductibila datorita aparitiei precoce a aderentelor • Evolutia – continua, devenind mai voluminoasa, multidiverticlara si nereductibila, prin aderentele de cauza inflamatorie • Complicatia cea mai frecventa si grava este strangularea urgenta chirurgicala

9. HERNIA OMBILICALA

10. HERNIILE LINIEI ALBE( 2% dintre hernii ) • Linia alba = un rafeu conjunctiv rezultat din intersectia pe linia mediana a aponevrozelor muschilor drepti, intinzandu-se de la apendicele xifoid pana la simfiza pubiana • Este o adevarata linie doar subombilical, in rest fiind o veritabila banda sau zona alba

11. HERNIILE LINIEI ALBE- variatii topografice - • Hernia epigastrica - determinata de protruzia grasimii properitoneale si a peritoneului printre fibrele incrucisate ale tecii dreptului la nivelul liniei alba intre procesul xifoidian si ombilic • - frecvent ireductibila, cu un defect aponevrotic mic, si un disconfort mare comparativ cu dimensiunea lor • Hernia juxta ombilicala – se produce printr-o bresa aponevrotica situata la 2 cm deasupra sau dedesubtul inelului ombilical, uneori fiind dificil de diferentiat de o hernie ombilicala • Hernia subombilicala – este exceptionala deoarece la acest nivel se gaseste adevarata linie alba, mm. drepti fiind aproape tangenti

13. HERNIA SPIEGELIANA • Linia semilunara Spiegel – incepe la varful coastei a IX-a si coboara in forma de arc deschis medial pana la 2 cm lateral de spina pubelui, corespunzand in profunzime limitei de separare dintre corpul si aponevroza anterioara a m. transvers abdominal • Hernia se exteriorizeaza rar prin piele, cel mai frecvent ramanand intre planurile muschilor lati ai adomenului, impunand diagnosticul diferentiat cu tumori de perete adominale (lipoame, fibroame), abcese si hematoame. • Herniile spiegeliene prea mici pentru a fi diagnosticate clinic pot fi evidentiate ecografic sau CT

15. HERNIA SPIEGELIANA • Prinderea nervilor cutanati anteriori T10-T12 produce disconfort care indica hernia spiegeliana • Gatul sacului herniei spiegel se dezvolta lateral, prin deplasarea muschilor lati ai abdomenului; m. drept abdominal impreuna cu teaca sa impiedicand dezvoltarea mediala • Herniile spiegeliene - mici se inchid simplu - mari se inchid cu plasa

16. HERNII LOMBARE • Congenitale, spontane sau traumatice • Rare • Apar prin ▲ superior Grynfeltt si ▲inferior Petit • Se stranguleaza rareori, fiind in general reductibile • Cura este imposibila fara folosirea unei proteze sau lambou mioaponevrotic • Herniile lombare difuze, mari, care apar dupa nefectomii, se datoreaza in parte paraliziei musculare, iar defectele aponevrotice sunt de obicei imposibil de identificat; se trateaza ca si eventratiile.

17. HERNII LOMBARE • Triunghiul lombar inferior (Petit) -latissimus dorsi - oblic extern -creasta iliaca

18. HERNIA LOMBARA • Triunghiul lombar inferior (Grynfeltt) - coasta a XII-a - m. oblic intern - m. sacrospinal -m. latisimus dorsi

19. HERNII PELVINE □ Apar in – fosa obturatorie - gaura sciatica - perineu □ Sunt rare, si apar in special la pacienti casectici, batrani si de sex feminin ☺H. perineale – apar prin diafragmul pelvin si pot fi anterioare sau posterioare fata de m. perineal transvers superficial - cea anterioara se intanleste numai la femei si ajunge in labia mare - cea posterioara intra in fosa ischiorectala la barbati si se apropie de vagin la femei

20. HERNII PELVINE ☺Herniile obturatorii – de obicei diagnosticul se pune cu ocazia laparotomiei mediane subombilicale efectuate de urgenta pentru ocluzie intestinala - cand se descopera sunt in majoritate strangulate - presiunea pe nervul obturator determina durere in regiunea soldului, genunchiului si pe parte interna a coapsei ( s. Howship-Romberg) - cura chirurgicala - tratarea leziunilor viscerale, rezectia sacului si obturarea orificiului anormal ☺Herniile ischiatica – apar mai ales la femei exteriorizandu-se in regiunea fesiera prin mica sau marea scobitura ischiatica; cura chirurgicala – pe cale fesiera sau abdominala.

21. EVENTRATIILE • Eventratia= exteriorizarea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bresa a stratului musculo-aponevrotic, dobandita ( aparuta post-traumatic (rar) sau postoperator (frecvent))

22. EVENTRATIILE- etiopatogenie - • A. Factori care tin de actul chirurgical 1. supuratia plagii – cel mai frecvent factor incriminat 2. materialele de sutura multifilament neresorbabile folosite pentru inchiderea primara a unei laparotomii – pot fi locul de cantonare a germenilor 3. tipul de laparotomie – cele oblice si verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii prin interesarea inervatiei, sectionarea planurilor anatomice si dezorganizarea liniilor de forta

23. EVENTRATIILE- etiopatogenie - 4. complicatii postoperatorii imediate precum : - retentia acuta de urina care cresc presiunea -ileusul paralitic intraabdominala si -tusea pun in tensiune planul aponevrotic B. Factori care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta, boli consumptive, eforturi fizice mari sau mici repetate, obezitatea etc

24. EVENTRATIILE- anatomie patologica - ۞ bresa aponevrotica (inel de eventratie) – unica sau multipla, se gaseste de regula pe linia cicatricii cutanate ۞ sacul de eventratie – este format din peritoneul parietal ingrosat, fibrozat; unic sau multiplu ۞continutul sacului – cel mai frecvent este format de marele epiplon si anse intestinale; pot fi libere sau aderente intre ele si la sac ۞tegumentele care acopera sacul – prezinta cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni: escoriatii, eczeme, leziuni ce necesita un tratament preoperator

25. EVENTRATIILE- clasificare in functie de marimea bresei aponevrotice -

26. EVENTRATIILE- semne clinice - • anamneza – trebuie sa retina elemente etiopatogenice • examenul clinic va inregistra - marimea orificiului de evetratie - aspectul marginilor aponevrotice - dimensiunile si consistenta sacului - aprecierea reductibilitatii - aprecierea tulburarilor de tranzit, cardiocirculatorii si respiratorii

27. EVENTRATIILE- evolutie si complicatii - • Evolutie : in timp bresa aponevrotica parieto-abdominala are tendinta de a se largi treptat, cu cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate in sacul de eventratie • Complicatii : 1.strangularea – cu ischemia variabila a viscerelor din sac, mergand pana la necroza acestora; 2. realizarea de aderente ale anselor intestinale continute in sac, reprezentand substratul unor manifestari subocluzive repetate sau chiar ocluzie patenta 3. pierderea dreptului la domiciliu – reprezentand translocarea in sacul de eventratie a peste 30% din masa viscerala abdominala

28. EVENTRATIILE- tratament - • Tratament ortopedic – de care pot beneficia pacientii tarati, varstnici, tusitori cronici, mari obezi care prezinta eventratii necomplicate • Tratamentul chirurgical - de urgenta – eventrati complicate - electiv – dupa minim 6 luni de la operatia primara sau dupa stingera oricarui focar supurativ parietal

29. EVENTRATIILE- tratament - • Principalii timpi operatori - excizia larga a cicatricii - disectia sacului herniar cu toate pungile sale diverticulare - deschiderea sacului in portiunea sa normala -eliberarea viscerelor din sac si rezectia continutului compromis - rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa permita sutura peritoneului fara tensiune - individualizarea planului aponevrotic si excizia granuloamelor de fir -refacerea peretelui abdominal

30. EVENTRATIILE- tratament - • Procedee de refacere a peretelui abdominal ☺sutura directa a margiilor aponevrotice sau suprapunerea lor in “redingota” (procedeu Judd) – in eventratiile mici ☺ autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor) ☺ alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga odata cu obtinerea materialelor sintetice biocompatibile ☺ abordul laparoscopic

31. EVENTRATIILE • Cele mai frecvent utilizate materiale protetice au ca structura de baza polimerul de polipropilena – care genereaza o importanta reactie fibroblastica din partea tesuturilor de vecinatate, ceea ce garanteaza o imtegrare rapida si completa a protezei • Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa viscerala este obligatorie utilizarea unor proteze de tip dual-mesh, care au o fata superioara din polipropilena si una inferioara din colagen sau vicryl – care vine in contact cu viscerele abdominale , evitand astfel formarea de aderente viscero-proteice ce pot genera fistule intestinale

32. EVISCERATIILE Evisceratia= iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) in circumstante posttraumatice sau postoperatorii

33. EVISCERATIILE • Evisceratii posttraumatice -sunt consecinta plagilor abdominale penetrante - sunt insotite deseori de leziuni viscerale, care genereaza o stare de soc - primele ingrijiri prespital constal in pansament steril, contentie cu o aleza, administrarea de antialgice antibiotice, profilaxie antitetanos - se opereaza cu maximum de urgenta - intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate abdominala pentru a identifica si trata leziunile viscerale, apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu si parietorafie

34. EVISCERATIILE • Evisceratiile postoperatorii – rata medie de mortalitate de pana la 16% • Factori de risc - datorati tehnicii chirurgicale - generali care realizeaza un teren biologic precar : ☻varsta ≥65 ani, ☻ hipoalbuminemia, ☻ infectia plagii ( X5), ☻ ascita, ☻ obezitatea, ☻ tratamentele cu steroizi, ☻ BPOC, ☻ pneumonie, ☻ AVC, ☻ anemie, ☻ ileus prelungit, tuse, durata operatiei ≥2,5 ore, operatie de urgenta

35. EVISCERATIILE - clasificare anatomo-clinica -

36. EVISCERATIILE • Tratament ۞ profilactic – combaterea preoperatorie a tuturor factorilor favorizanti ۞curativ – in evisceratiile libere, neinfectate, reinterventia de urgenta cu reintegrarea viscerelor si refacerea peretelui, pentru a preveni recitiva evisceratiei, intr-un strat de regula cu fire metalice trecute la distanta de marginile plagii - in evisceratiile tardive tratament conservator, eventual, in prezenta unui focar supurativ profund, montarea unui sistem de lavaj/aspiratie continua

37. SFÂRŞIT