1 / 17

Enkel metode for hendelsesanalyse

Enkel metode for hendelsesanalyse. Enkel - hendelsesanalyse. 1) Besluttet å utføre hendelsesanalyse i PSU

karyn-bowman
Download Presentation

Enkel metode for hendelsesanalyse

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Enkel metode for hendelsesanalyse

  2. Enkel - hendelsesanalyse 1) Besluttet å utføre hendelsesanalyse i PSU Fagsjef medisin og spes.rådgiver: - Gjennomgang av relevant informasjon og dokumentasjon - Utarbeide tidslinje - Gjøre observasjoner og stille spørsmål - Ikke være konkluderende eller formulere tiltak Presentere tidslinje med observasjoner for aktuelt miljø - Avdelingsleder, medvirkende personell, andre - Skape diskusjon om årsaksforhold og forbedringstiltak - Bistå i utforming av forbedringstiltak Videre oppfølging av saksbehandlingen i PSU

  3. Avviksmelding Hendelsesbeskrivelse Fant pasienten i sengen på medisinrunde kl.08.15. Pasienten var ikke kontaktbar og det var ikke tegn til respirasjon. Startet umiddelbart HLR og varslet stans team. Pasienten var operert i høyre ankel med plate og skruer. Hadde smerteproblematikk sent på kvelden og natten. Sykepleier på nattskiftet fikk derfor ordinert smertestillende (oxycontin og oxynorm) per telefon fra vakthavende ortoped. Umiddelbare konsekvenser Pasienten fikk respirasjonsstans og ble resuscitert på avdelingen. Overflyttet til intensiv for videre behandling.

  4. Journalgjennomgang • 13/4 • Mann, 38 år • Metatars fraktur etter fall hjemme • Tidligere sykdommer: DystrofiaMyotonica • Innlegges for avsvelling før opr. • Tilleggsproblemer: • Respirasjonsvansker • Hjertearrytmier • Hypersensitiv for sedativa • Forsiktighet med opiater • 23/4 • Kirurgi - ukomplisert • 24/4 • Finner pas ikke kontaktbar kl 0815 • HLR / Stansteam • Gjenvinner sinusrytme • Overført til med.avd

  5. Rask respons av ansatte Lav O2 metning dokumentert flere ganger. Ikke kommentert i legejournal Innkomst- journal lest av ort.overlege Mulig risiko ved diagnose ikke omtalt Ikke journalnotat fra ort.lege i perioden Uklar spldok fra 03-08:15 Kommunikasjon mellom anestesi og ortoped? • Ordinering av Toradol ikke • ført på F1 kurve? OxyContin 10mg x2 OxyNorm 5mg ved behov. Siste dose kl 03:00 Ved overflytting ikke kommentert eventuelt sm.stillende Etablert sinusrytme m/følbar puls Ikke våken Uklar forordning og dokumentasjon av opiater Blodgass ikke tatt Overflyttet til post for tidlig? Cave opiater ført i journal Muntlig presisert cave opiater?

  6. Pasientens nevrologiske diagnose er dokumentert i innkomstjournal. Denne er lest av ort.overlege dagen etter innleggelse, 14/4, men det er intet journalnotat fra ortopedisk lege frem til operasjonsbeskrivelse 23/4 Risiko nr 1 Det foreligger således ingen dokumentert vurdering av hvilke implikasjoner denne diagnosen kan ha for sykehusoppholdet.

  7. Det er flere ganger dokumentert i sykepleiejournal at pas ligger lavt i O2 metning: 16/4 kl 12.59: 81% på romluft, 93% m/2l O2 kl 20.41: 77% på romluft, 93% m/2l O2 Dette er ikke kommentert i legejournal. Risiko nr 2 Det har i ettertid vist seg at pas. har betydelig søvnapne (komplikasjon til nevrologisk lidelse?). Det er målt O2 metning <50% ved nattlig apne.

  8. Det foreligger journalnotat fra anestesilege 22/4 som beskriver hypersensitivitet for sedativa. Dette notatet er ikke lest av operatør og funn er ikke videreformidlet fra anestesilege før operasjonen Risiko nr 3

  9. Pasienten ble overlyttet fra PO til post for tidlig? ”på en mindre hektisk vakt ville han nok blitt liggende på PO til neste dag og cave opiater nedfelt skriftlig” Risiko nr 4

  10. Mangelfull overlevering fra PO til post. Kontraindikasjon mot opiater ikke videreformidlet fra PO til post. Ikke journalført som cave.Det fremkommer ikke av journal at det ved overflytting fra PO til post ble kommentert hva pas. skulle få/ikke få som smertestillende Risiko nr 5

  11. Uklar sykepleiedokumentasjon / kommunikasjon Risiko nr 6

  12. Ordinasjon av smertestillende skjer telefonisk. Hvilken informasjon ble etterspurt i forbindelse med ordinasjonen? Risiko nr 7

  13. Saksbehandling i avvikssystemet Årsak: Rutiner/prosedyrer ikke fulgt Tiltak: Diskutert i fagmiljø

  14. Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn Vi anser likevel at selve hendelsen var alvorlig, da det synes å være en tilfeldighet at den ble oppdaget i tide, og at et katastrofalt utfall dermed ble forhindret.  Vår vurdering er likevel  at hendelsen ikke er varslingspliktig.   Vi ser imidlertid alvorlig på den informasjon vi har mottatt, og vi finner at det er nødvendig med tilsynsmessig oppfølgning.

  15. Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn • Hva er rutinene for forordning av postoperativ analgesi til pasienter etter ortopediske inngrep? Ble de fulgt i det aktuelle tilfellet? Hvordan formidles forordningene til sengeposten? • Hvilke rutiner har man ved ortopedisk avdeling for å sikre utveksling av nødvendig medisinsk informasjon når medikamenter forordnes av vakthavende lege over telefon til sykepleier på sengepost? • Har ortopedisk avdeling retningslinjer for oppfølging av pasienter som får opioider på sengepost, og ble de i så fall fulgt i det aktuelle tilfellet? • Har ortopedisk avdeling retningslinjer for oppfølging av pasienter med søvnapne post operativt, og ble de i så fall fulgt?

More Related