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INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Elevada (y creciente) prevalencia. Mortalidad muy importante, en ligero descenso. Ingresos hospitalarios en aumento. Costo elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país). 70-80% del costo se origina en los ingresos hospitalarios. INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA.

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INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

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Presentation Transcript

  1. Elevada (y creciente) prevalencia. Mortalidad muy importante, en ligero descenso. Ingresos hospitalarios en aumento. Costo elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país). 70-80% del costo se origina en los ingresos hospitalarios. INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA

  2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD DE LA ICC Prevalencia Incidencia Mortalidad

  3. MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER 1.0 MUJERES 0.8 Ca mama 0.6 0.4 Ca ovario ICC 0.2 Ca pulmón 0.0 Probabilidad de Supervivencia 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 HOMBRES 1.0 0.8 IAM 0.6 Ca vejiga Ca. próstata 0.4 ICC 0.2 Ca pulmón 0.0 60 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.

  4. Farmacológico Cirugía “convencional” /Tratamiento percutáneo Nuevas técnicas quirúrgicas Trasplante cardíaco Xenoinjertos Asistencia ventricular Resincronización DAI (Desfibrilador automático implantable) Resincronización + DAI Regeneración miocárdica TRATAMIENTO DE LA ICC

  5. 1.- Diagnosticar la ICC: Clínico: síntomas, Rx tórax, ECG Ecocardiograma doppler 2.- Identificar etiologías corregibles 3.- Determinar el tipo fisiopatológico (FE conservada o deprimida) 4.- Tratamiento farmacológico escalonado ESQUEMA GENERAL DEL MANEJO DE LA ICC

  6. La mayoría de los pacientes con ICC y FEVI deprimida van a precisar: Diuréticos (síntomas) IECAs o ARA II (pronóstico) Betabloqueantes (pronóstico) Antialdosterónicos (pronóstico) Digital (síntomas, ingresos) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC SISTÓLICA

  7. Tratamiento etiológico: Hipertensión arterial Cardiopatía isquémica Control de la frecuencia cardíaca Tratamiento sintomático: diuréticos Fármacos con efecto pronóstico favorable? Reducción de mortalidad: No Reducción de ingresos: Candesartan (CHARM) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ICC DIASTÓLICA

  8. Todos los casos: Diurético + IECA o ARA II + BB ICC severa: Lo anterior + Espironolactona ICC que persiste sintomática a pesar del tratamiento previo adecuado: Lo anterior + Digoxina + IECA o ARA II TRATAMIENTO “ESCALONADO” DE LA ICC

  9. Varón de 75 años, con HTA e hiperlipemia IAM inferior hace 7 años Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de nitroglicerina 10 mg/día Clínica de disnea de esfuerzo en el último mes, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeños esfuerzos, con ortopnea ligera CASO CLÍNICO: HISTORIA

  10. Tensión arterial: 165/95 mmHg Rítmico, Fc 92 lpm Tercer tono Soplo sistólico 1/4 en mesocardio Crepitantes bibasales No edemas, ni hepatomegalia CASO CLÍNICO: EXPLORACIÓN FÍSICA

  11. ECG Ritmo sinusal Bloqueo de rama izquierda Radiografía de tórax Cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,60) Derrame en cisuras CASO CLÍNICO: ELECTROCARDIOGRAMA Y RX TÓRAX

  12. La clínica y la exploración apoyan que se trata de una ICC (criterios de Framinghan) Los hallazgos del ECG y de la Rx tórax sugieren una ICC con FE deprimida (ICC sistólica) La existencia de un soplo sistólico significativo obligan a descartar estenosis aórtica (en un paciente de 75 años) CONSIDERACIONES INICIALES SOBRE EL CASO CLÍNICO

  13. Solicitar consulta a Cardiología (ecocardiograma doppler) Solicitar laboratorio: Hemoglobina (descartar anemia) Función renal y electrolitos (Na, K) Perfil lipídico y glicemia (riesgo CV global) TSH (descartar patología tiroidea) Iniciar el tratamiento farmacológico CONDUCTA INICIAL (ATENCIÓN PRIMARIA)

  14. Diurético, preferiblemente de asa: Furosemida: 40-80 mg/día IECA o ARA II a dosis bajas: Enalapril: 2,5-5 mg/día Ramipril: 1,25-2,5 mg/día Candesartan: 4 mg/día Valsartan: 40 mg/día TRATAMIENTO INICIAL

  15. Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a mayor severidad), reduciéndolas cuando mejoran los síntomas Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento de los síntomas (incluso autoajuste por el paciente) Control inicial de función renal y electrolitos tras su inicio Puede asociarse una tiazida a un diurético de asa si se precisa mayor efecto diurético (ICC refractaria o avanzada) No se necesitan en casos de disfunción asintomática ASPECTOS PRÁCTICOS: DIURÉTICOS

  16. Guías de práctica clínica: Preferencia inicial por IECAs ARA II, si intolerancia a IECAs Razones para esta recomendación: Los IECAs “llegaron primero” Menor precio ... Sin embargo: resultados similares TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II?

  17. ICC crónica: ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan) ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE II-losartan vs captopril) Disfunción sistólica post-infarto: ARA II vs IECAs: resultados similares (VALIANT-valsartan, OPTIMAAL-losartan) TRATAMIENTO INICIAL: IECA O ARA II? RESULTADOS SOBRE EFICACIA

  18. CHARM - ALTERNATIVO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC % 50 406 (40.0%) Placebo 40 334 (33.0%) 30 Candesartan 20 10 HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 HR Ajustado 0.70, p < 0.0001 0 0 1 2 3 3.5 años Número en riesgo Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126

  19. Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas) Enalapril: 2,5 a 5 mg/día Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día Dosis objetivo: Enalapril: 20 mg/día Ramipril: 10 mg/día Aumento paulatino de la dosis, según cada caso Vigilar iones y función renal (sobre todo, si se asocian a diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicos) ASPECTOS PRÁCTICOS: IECAS

  20. Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal) Dosis inicial y objetivo: Candesartan: 4  32 mg/día Valsartan: 40  320 mg/día ASPECTOS PRÁCTICOS: ARA II

  21. 1.- Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba tomando 2.- Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el cardiólogo 3.- Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el diurético+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol) 4.- Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el diurético y el IECA o ARA II ¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

  22. No se debe seguir con atenolol (no eficacia demostrada en ICC) Las otras 3 posibilidades pueden ser correctas, aunque la más recomendable es la tercera (iniciar cuando el paciente está estable y descongestionado) Sin embargo, dado que el paciente ya estaba con un BB, podría añadirse el carvedilol o bisoprolol de entrada Se puede empezar el tratamiento con BB en Atención Primaria ¿QUÉ HACER CON EL BETABLOQUEANTE?

  23. US Carvedilol Programme COPERNICUS Survival Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 100 90 80 70 60 0 Carvedilol Carvedilol Placebo Placebo Risk reduction = 65% Risk reduction = 35% p<0.001 P=0.00013 0 3 6 9 12 15 18 21 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days M0nths Packer et al (2001) Packer et al (1996) MERIT-HF CIBIS II Mortality % Survival 20 15 10 5 0 1.0 0.8 0.6 0 Bisoprolol Metroprolol CR/XL Placebo Placebo Risk reduction = 34% Risk reduction = 34% p<0.0001 P=0.0062 0 3 6 9 12 15 18 21 0 200 400 600 800 Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999)) Time after inclusion (days) CIBIS-II Investigators (1999)

  24. Inicio a dosis bajas: Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/día Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/día Dosis objetivo: Bisoprolol: 10 mg/día Carvedilol: 50 mg/día Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30 días...), con control clínico de Fc y TA Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es posible, y mantener los betabloqueantes ASPECTOS PRÁCTICOS: BETABLOQUEANTES

  25. EPOC sin hiperreactividad: NO Asma bronquial Arteriopatía periférica. NO Diabetes: NO Bradiarritmias: Marcapasos (Resincronizador) Hipotensión: NO CONTRAINDICACIONES PARA BETABLOQUEANTES

  26. Digoxina, de entrada, no La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento ¿DIGOXINA?

  27. DIGOXINA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG Mortalidad por cualquier causa Mortalidad u hospitalización por empeoramiento IC 50 Placebo 50 Placebo 40 Digoxina Muerte u hospitalización Debido a empeoramiento de IC % Digoxina Mortalidad % por cualquier causa 40 30 30 20 20 10 10 48 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 4 8 12 16 20 24 28 32 40 44 48 36 Meses Meses (DIG) Trial. New England Journal of Medicine 1997; 336: 525-533.

  28. En el estudio DIG, la digoxina aumentó la mortalidad en las mujeres En el estudio DIG, los pacientes con niveles de digoxinemia más elevados (pero dentro de los límites que se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor mortalidad Por tanto, si se va a utilizar digital: Dosis bajas Controles de digoxinemia (niveles bajos) Sobre todo, cuidado en las mujeres PRECAUCIÓN CON LA DIGOXINA

  29. DIGOXINAMORTALIDAD SEGÚN SEXO Digoxina Placebo N.S. P=0.03 40 35 35,2 36,9 30 33,1 25 28,9 20 % 15 10 5 0 Mujeres Varones DIG; NEJM 2002;347:1403-11

  30. DIGOXINA: MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA Mortalidad a 48 meses N.S. P=0.006 50 48 40 38,8 30 36,6 36,2 29,9 % 20 10 0 Placebo Digoxina 0,5-0,8 0,9-1,1 >1,1 DIG; JAMA 2003;289:871-878

  31. Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos ASPECTOS PRÁCTICOS: DIGOXINA

  32. Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es éste el caso) Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento ¿ANTIALDOSTERÓNICOS?

  33. RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY (RALES) 1,00 Reducción del riesgo 30% p < 0,001 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 Probabilidad de supervivencia Espironolactona 0,65 0,60 0,55 0,50 Placebo 0,45 0,00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Meses Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717.

  34. EPHESUS: EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN 15% 15% P = 0.008 Eplerenona Incidencia acumulada (%) RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96) Meses desde la randomización Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

  35. Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y función renal Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica) ASPECTOS PRÁCTICOS: ESPIRONOLACTONA

  36. EPHESUS: INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS ADVERSOS HORMONALES CON EPLERENONA Y PLACEBO Eplerenonan=3307 (%) Placebo n=3301 (%) valor P Mujeres1 Mastodinia Trastornos menstruales 3 (0.3) 4 (0.4) 1 (0.1) 4 (0.4) >0.20 >0.20 Hombres2 Ginecomastia Impotencia 14 (0.6) 20 (0.9) 12 (0.5) 21 (0.9) 0.70 1.0 1. Datos de archivo. 2. Pitt et al. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-1321.

  37. Ventriculo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 72 mm; normal <50-55 mm) Fracción de eyección 28% (muy deprimida) Hipoquinesia difusa Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo Deficit de distensibilidad VI RESULTADOS DEL ECOCARDIOGRAMA

  38. Paciente con ICC en clase III (sin tratamiento previo) ICC debida a disfunción sistólica severa Miocardiopatía dilatada crónica Posible contribución de la isquemia y la hipertensión arterial a la disfunción ventricular izquierda CASO CLÍNICO: CONCLUSIÓN

  39. Obligado: diurético + IECA o ARA II + betabloqueante Probable necesidad de espironolactona Posible necesidad de digoxina (si no mejora con la cuádruple terapia previa) TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE

  40. Antiagregantes: No indicados por la ICC, sólo si el paciente es coronario Dudas sobre la interacción del AAS con los IECAs Antiarrítmicos: Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y sotalol contraindicados Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero tampoco mejora el pronóstico (SCD-HF) El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCD-HF, DEFINITE) ¿ANTIAGREGANTES, ANTIARRÍTMICOS?

  41. La “paradoja” del colesterol en la IC: Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad Pero... El tratamiento con estatinas parece mejorar la supervivencia (estudios post-hoc; hay un ensayo clínico con rosuvastatina en marcha, estudio CORONA) El mejor pronóstico parece darse en los pacientes con ICC e hiperlipemia que toman estatinas ¿ESTATINAS?

  42. El tratamiento de la ICC no es fácil de llevar de forma adecuada en la práctica (de ahí que incluso se plantean Unidades especializadas de ICC) Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho Es importante destacar que el tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronóstico (menor mortalidad, menos ingresos) Enorme responsabilidad de Atención primaria en la asistencia a la ICC CONCLUSIONES

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