YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİNDE HEMŞİRE BAKIMI

1. YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİNDE HEMŞİRE BAKIMI Prof.Dr.Betül ACUNAŞ Trakya Ü Tıp Fakültesi Yenidoğan BD

2. GİRİŞ • Yardımcı solunum yöntemi uygulanan yenidoğanların hemşire bakımı ve izleminin kalitesi yöntemlerin etkinliğini artırma ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasında en önemli faktörlerdir.

3. Yardımcı Solunum Yöntemi Uygulanan Yenidoğanda Genel Bakım Planı Değerlendirme: • Yeterli spontan solunum var mı? • Uygulanan desteğin etkisi nasıl? • Uygulanan desteğin işleyişi nasıl? • Hasta konforu ve ağrı durumu nasıl? • Ailenin durumu nasıl?

4. Girişimler: • Genel bakımın sağlanması: - Isı/sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması - İnfeksiyon kontrolu - Beslenme • Hava yolunun idame ettirilmesi • Hastalık durumuna göre gelişimsel destek (doğru pozisyon vb) • Farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemlerle hasta konforunun sağlanması • Duygusal destek

5. Hava yolunun idame ettirilmesi • Hava yollarının güvenliği • Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma • Postüral drenaj • Göğüs fizyoterapisi • Endotrakeal aspirasyon

6. Hava yollarının güvenliği Entübasyon öncesi • Malzemenin hazırlanması: • ET tüp, laringoskop • Balon-maske, oksijen malzemesi • Aspirasyon malzemesi • ET tüpü sabitleyecek malzeme Tüp boyutuAğırlıkGestasyon 2.5 mm< 1000 g< 28 hf. 3.0 mm1000-2000 g28-34 hf. 3.5 mm2000-3000 g34-38 hf. 4.0 mm> 3000 g> 38 hf. Entübasyon sonrası • ET tüpün yerinde tutulması • ET tüp yerleşiminin kontrolü • Tüpün işaretlenmesi, sabitlenmesi • Tüpün kısaltılması • PBV

7. Yardımcının rolü Trakeaya bas Tüpü ver Başı stabilize et Tüpün yerini kontrol et Kalp atımını izle Oksijen ver Balon ver Kateter, vs.vs.vs Aspire et

8. Uygulamanın komplikasyonları • Hipoksi • Bradikardi / apne • Pnömotoraks • Çevre dokularda kontüzyon-yırtık • Özofagus ya da trakea perforasyonu • Enfeksiyon Hipoksiyi azaltan önlemler • Serbest akış oksijen vermek • 20 saniyeyi aşmamak • Girişim öncesi ve sonrası yeterli PBV yapmak

9. Hava yollarının güvenliği • ET tüp yerleşiminin kontrolü • İlk doğrulama • -Solunum sesleri • -Göğüs ve abdomenin gözlenmesi • Doğru yerleşim • -Bilateral solunum sesleri alınır • -Solunum sesleri eşittir • -Her ventilasyon ile göğüs hafif yükselir • -Mideye hava girişi duyulmaz • -Gastrik distansiyon olmaz • Kesin saptama

10. Üst dudak hizasındaki cm işareti • ET tüpün sabitlenmesi Bebeğin ağırlığı + 6 cm 4 kg = 10 cm 3 kg = 9 cm 2 kg = 8 cm 1 kg = 7 cm <750 g = 6 cm Tüpün 4 cm’ye kısaltılması

11. Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından birisi ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir. • Çıkarsa: Akut hipoksi, bradikardi, trakea ve larinkste zedelenme • Nedenleri: -Entübasyon süresinin uzaması, -Ajitasyon, endotrakeal aspirasyon, -Ağırlık artışı, -Hastanın başının bir tarafa dönmesi, -Göğüs fizyoterapisi, -Flasterlerin yerinden ayrılması

12. Önlem • Bantla birlikte yapışmayı artırıcı ajanlar (benzoin tentürü-pektin) • Tüpü banda dikmek • ETT’nin kaymasını önlemek için plastik veya metal engel kullanmak (Bone vs) • En iyi tespit eden yöntemle ilgili çalışma yok • ETT’nin ağzın ortası yerine bir kenara tespit edilmesi tüpün damağa yapacağı basıyı azaltır

13. Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma • Entübasyon ile üst hava yolunun inhale edilen havayı nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır. • Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse • Sekresyonların tıkaç oluşturması-Atelektazi • Refleks bronkokonstriksiyon-Solunum sıkıntsında artış • Hava yolu mukozasının nekrozu • Silier epiteliyal fonksiyonlarda bozulma • Hipotermi Nemlendirme Isıtma Filtrasyon ŞART!

14. Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma • Hedef: Ventilatör devresinde yoğunlaşma (kondansasyon) oluşturmadan mutlak nem oluşturulması (%70 nem 37 C) • Ventilatör devresinden geçen havanın ısısını ölçüp ayarlayan sistem (heated-wire system) önerilmekte -Isı 36-37 C’de tutulmalı (termde 32-33 C) -Ventilatör devresinin inspirasyon bölümünde bir parça görülebilir nem olmalı • Solunum devresinin inspiratuar kolunun içine konan bu sistem ile oldukça uzun bir telden geçen elektrik akımı ile ısıtılması tüpün içindeki yoğunlaşmaları belirgin azaltır.

15. Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli • Solunum devresinin içinde yoğunlaşan su damlalarının ventilatörün içine kaçması aleti bozabileceğinden ekspiratuar kol üzerine “su tuzakları” takılmalıdır. • Endotrakeal aspirasyon için hastanın solunum devresi çıkarıldığında nemlendirici suyu aşırı ısıtır- devre yeniden bağlanırken nemlendiricinin ısısına DİKKAT! • Aşırı nemlendirme-su intoksikasyonu • Hava yolu direncinde ve ölü hacimde artış

16. Postüral drenaj • Amaç bebeğe değişik pozisyonlar vererek küçük bronşlardaki sekresyonların büyük bronşlara “akmasını” sağlamaktır. • Bu akımı sağlayan yer çekimi ve hava akımıdır. • ETT’si ve göğüs tüpü olanlarda uygulanması zor. • Postural drenajın etkili olması için perküsyon ve vibrasyon uygulanır Sağ üst lob ön segment drenajı Sağ üst lob arka segment drenajı Sağ üst lob apikal segment drenajı

17. Üst lobun arka segmentinin drenajı Üst lobun ön segmentinin drenajı Üst lobun apikal segmentinin drenajı Sağ orta lobun drenajı Alt lobun lateral bazal segmentinin drenajı Alt lobun üst segmentinin drenajı Alt lobun arka bazal segmentinin drenajı Alt lobun ön bazal segmentinin drenajı

18. Göğüs fizyoterapisi • 1979’da Finer ve Boyd, profilaktik pozisyon verme (sağ üst lobun drenajını sağlayan) perküsyon ve aspirasyonu içeren göğüs fizyoterapi uygulamasının ekstübasyon sonrası atelektazi insidansını önemli derecede azalttığını bildirdiler. • Bu tarihten sonra YYBÜ’lerinin çoğunda (%40) periekstübasyongöğüsfizyoterapisi uygulanmaya başlandı.

19. Avantajları Sekresyonların çıkarılmasını kolaylaştırma AC hacmini ve oksijenizasyonu iyileştirme Dezavantajları Hipoksemi Kosta kırıkları IVH ve ensefaloklastik porensefali Göğüs fizyoterapisi

20. Göğüs Fizyoterapisi gereksinimi olduğunu düşündüren belirti ve bulgular • Solunum seslerinde azalma/eşit alınmaması • Orta derecede kaba rallerin olması • Öksürük:yetersiz ve/veya sesli olması • Balgam hacmi artması ve/veya koyu balgam • Kan gazlarında kötüleşme • AC grafisinde kollaps veya konsolidasyon

21. Göğüs fizyoterapisi sırasında dikkat edilmesi gereken durumlar • Solunum sayısı/derinliği, apne • Solunum sıkıntısı • Kalp hızı/ritmi • Kan basıncı • Renk, aktivite/biliç durumu • Hava yolu açıklığı • Aspirasyon

22. Perküsyon • Tüm elle (parmaklar, tenar ve hipotenar kenarlar değecek şekilde,avuç içi kubbe şeklinde) • 3-5 parmakla, hafif el bileği hareketi (60 kez/dak) • Biberon emziği veya küçük hava maskesi ile (1-2 dak) • > 1500 gr; >2 hafta bebeklere • Apne,bradikardi, aritmi • Persistan pulmoner hipertansiyon • Deri altı amfizemi • Tansiyon pnömotoraks-göğüs tüpü varsa UYGULANMAZ

23. Vibrasyon • Parmak uçları uygun yere yerleşik olarak vibrasyon hareketi • Ucuna yumuşak bez sarılı Elektrikli diş fırçası veya küçük masaj vibratörleri • Ekspiriyuma denk düşürmeye çalışmalı

24. Ekstübasyon sonrası göğüs fizyoterapisinin atelektaziyi engellememekte • Reentübasyon gereksinimini azaltmakta (1-2 saatte bir GF) • Pretermlerde rutin önerilmez J Pediatr 2003 • GF vs Pozisyon ve aspirasyon • Postekstübasyon kollapsı azaltmaz • Ancak reentübasyonda azalma • Kısa-uzun dönem prognoz ve yan etkilerle ilgili veri yetersiz • Klinik pratiğe koymak için yeterli veri yok Cochrane Library 2004

25. Pozisyon • Prone (yüzükoyun) vs Supine (sırtüstü) • Supinde desatürasyon daha sık • Pronda venti parametreleri daha hızlı düşülür • Reentübasyon daha nadir (%4 vs %33) J Pediatr 2003 • 10 çalışma-164 bebek • Prone-supine-lateral sağ sol • Prone pozisyonda oksijenizasyonda düzelme Cochrane Library 2004

26. Endotrakeal aspirasyon • Ne sıklıkta? • Preoksijenizasyonun rolü? • Ne kadar derinliğe kadar? • Kapalı vs açık ETT tekniği? • SF uygulaması? • Aspirasyonun yan etkileri

27. ET tüp Aspirasyonun yan etkileri • Hastanın yanlışlıkla ekstübasyonu • Apne, aritmi, hipotansiyon • Kardiak arrest • Katatere bağlı bronkospazm • Mukozalarda zedelenme • Pnömoni, atelektazi

28. ET tüp • 8 saatten daha sık aralıklarla yapılan aspirasyon nazokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni,reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta • Etkili, güvenli aspirasyon: • -İki kişi • -Steril eldiven, asepsi kurallarına dikkat • -Tüp çapına uygun katater • -İçeri sokulacak mesafe:burun-kulak;burun-klavikula uzaklığı • -Kataterin steril serumla ıslatılması-geçiş kolay • -Katater yumuşak hareketlerle hafif bir engelle karşılaşıncaya kadar (karina) ilerletilip, 0.5-1 cm geri çekilmeli (katater tüpün ucunu aşmamalı) • -İlerleme mesafesi not edilmeli • -Negatif-basınç (60-100 mmHg) katateri ilerletirken değil, geri çekilirken rotasyon hareketi yaparken uygulanmalı

30. Sekresyonlar çok koyu ise ETT için 0.2-0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon • SF ile yumuşamıyorsa 1:4 oranında NaHCO3:SF solüsyonu kullanılabilir • Aspirasyon süresi 5-10 saniye • Bronşial aspirasyonda baş sağa veya sola çevrilerek ters taraf ana bronşuna ilerler • Aspirasyon öncesi, sırasında veya sonrasında hipoksiyi önlemek için FiO2’yi 0.10 artırma

31. “Kapalı vs Açık aspirasyon sistemi”: -Endotrakeal aspirasyon -Reentübasyon -Neonatal mortalite -Mekanik ventilasyon süresi -Hastanede kalım süresi -Nazokomiyal enfeksiyon DAHA AZ -BPD daha az şiddetli

32. VENTİLATÖRDEKİ BEBEĞİN İZLEMİ • İNVAZİF YÖNTEMLER • Kan gazı değerlendirmesi -Umbilikal arteryel kataterizasyon -Periferik arteryel kateterizasyon -Aralıklı arter ponksiyonu -Kapiller örnekleme • NON-İNVAZİF YÖNTEMLER • Nabız oksimetresi • Transkutanöz izlem • Tidal sonu CO2 izlemi

33. Kan gazı izlem yöntemlerinin karşılaştırılması

34. İzlem Yönteminin Seçimi • Durumu stabil olmayan, solunum sıkıntısı olan özellikle <1250 gr’ın bebeklere arteryel katater • Durumu stabilleşen hastalarda katater 5-7 gün sonunda çekilebilir, • Stabil olmayan ağır ve <1000 gr hastalarda 2 haftaya kadar yerinde bırakılabilir. • Arteryel katateri olmayanlar nabız-oksimetresi ile izlenebilir. • Durumları stabil olan ventilatördeki bebeklere günde 1 kez ; durumu stabil değilse günde 2-3 kez kapiller kan gazı bakılabilir. • Kritik vakalarda arteryel katater yoksa venöz kandan kan gazı bakılabilir.

35. Ventilatördeki bebeğin aniden kötüleşmesi • YYBÜ’lerinde ventilatördeki bebekler birçok nedene bağlı olarak (ventilatörün bozulması, ETT’nin çıkması, tıkanması, hava kaçağı vs.) aniden kötüleşebilirler. • Bu değişikliği genellikle hemşire farkeder, bu nedenle hazırlıklı olunmalı. • Hemen manuel ventilasyon, FiO2 1.0 yapılmalı düzelme varsa tüp uygun yerde, tıkalı değil • Solunum seslerinde azalma, gastrik distansiyon ETT çıkmış, özofagusa girmiş • AC seslerinde azalma, göğüs fazla kalkmıyorsa tüp tıkalı-SF ile yıka, aspirasyon tüpü çıkar • Siyanoz,bradikardi,hipotansiyon, solunum seslerinde azalma, kalp seslerinin yer değiştirmesi,göğüs kafesinin kabarması Tansiyon pnömotoraks Göğüs tüpü

36. Ekstübasyon işlemi ve izlem • 4 st öncesi beslenme durdurulur/ mide boşaltılır • ETT,ağız ve burun aspire edilir • ETT çekilirken 20 cm H2O ve %100 O2 ile ventile • <1000gr: Nazal CPAP 6cmH2O • >1000 gr: Head-box + Nazal kanül O2 • Postekstübasyon AKG, AC grafisi, yakın klinik izlem • ETT uç kültürü • Ağlama sesi duyulana kadar beslenme yok (8 saat) • Gerekli durumda göğüs fizyoterapisi

37. YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİ • Hood (Head-Box) ile O2 desteği • Nazal kanüla ile O2 desteği • Nazal sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) • Zaman döngülü, basınç limitli ventilasyon • Hasta tetiklemeli ventilasyon • Yüksek frekanslı ventilasyon

38. YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİ • Hood ile O2 desteği: FiO2>0.25 ise hood ile O2 desteği. O2 konsantrasyonu bebeğin ağzının yakınına yerleştirilen bir analizör ile sürekli izlenmeli, nemlendirilmeli • Nazal Kanül: KAH’lı hastalarda sık kullanılır. Özel çift kanül sistemi veya 8FG’lik beslenme kataterinin bir burun deliğinden 2-3 cm içeri sokulması ile uygulanır. Hood’a göre hasta mobilitesi daha fazla. DİKKAT!: Subkütan amfizem, gastrik rüptür-pnömoperitoneum

39. CPAP UYGULAMASI • Spontan solunumu olan hastaların hava yollarına sürekli pozitif-basınçlı hava uygulanmasıdır. • Nazal  • Nazofarengeal • Endotrakeal • Yüz maskesi ile • Head Box ile

40. Nazal-Tek • -Binazal (Argyle, Hudson, INCA prong- kısa binazal pronglar-Infant Flow veya Aladdin Gen.) • Nazofarengeal • Nazal kanül (3mm dış çap-akım hızı 2.5L/dk) Basınç ÜretmeTeknikleri: • Ekspiratuar akım valvi (ventilatörlerdeki) • Sualtı tüpü “Bubble”CPAP • Benveniste cihazı (nazal pronglara bağlı gaz jet cihazı) • Infant Flow Driver (IFD)- manometreli akım kaynağı- burun düzeyinde “Jeneratör ile basınç sağlanmakta, akım ile ayarlama yapılmakta-spesifik dizayn

41. NAZAL PRONG BOYUTLARI

42. NAZOFARENGEAL CPAP

43. NAZAL CPAP Avantajları • Kolaydır,uzun süre uygulanabilir • Ağız emniyet sübabı yerine geçer. • ETT’ün komplikasyonları yoktur. Dezavantajları • Sık temizlenmesi gerekir. • Yerleştirilmesi güçtür. • Ağızdan kaçak olabilir. • PEEP değişkendir. • Ağlarken basınç düşer. • Yüksek akım gerektirir. • <1250 gr çok etkili değil. • Burunda travma olabilir. • Solunum işini artırabilir. • Yüksek nemlendirme gerekir.

44. NCPAP • NCPAP: -Prematürelerde Ekstübasyon sonrası -Şiddetli prematüre apnesinde -Doğumdan hemen sonra RDS’de entübasyon ve ventilasyona alternatif olarak • RDS’de IPPV sonrası NCPAP’e ekstübasyonda: Kısa binazal pronglar tek nazal veya nazofarengeal pronglara göre re-entübasyonu önlemede daha etkili • Doğumdan sonra primer NCPAP uygulamasında: Kısa binazal pronglar nazofarengeal pronglara göre daha düşük O2 ve solunum hızı gereksinimi sağlamakta (Cochrane Database 2002).

45. NIPPV & NCPAP • NIPPV: Asenkron torakoabdominal hareketler  Tidal ve dakika volümü  İnspiratuar efor • Prematüre apnesinde: NIPPV apne frekanslarını azaltmada NCPAP’a göre daha etkin. Güvenliği? Gastrointestinal perforasyon? NSIPPV? ( Cochrane Database 2001) • Ekstübasyon sonrası: NIPPV ekstübasyon başarısızlığını azaltmada NCPAP’e göre daha etkin. GİS perforasyonu yok! (Cochrane Database 2002) • NIPPV’de binazofarengeal 2,5 cm.lik pronglar uygulanırsa KAH göstergeleri azalmakta (Pediatrics 2003)

46. Hasta Tetiklemeli Ventilasyon: Ventilatörle uyumlu solunum- sedasyona ihtiyaç yok • Yüksek Frekanslı Ventilasyon: -Solunum ve kalp seslerinin dinlenmesi ancak makineden ayrıldığında olası -Göğüs titreşimlerinin takibi -Kapalı sistem aspirasyonu -Destabilize olduğu için tartılmamalı

47. GELİŞİMSEL BAKIM • Bebeğin stresini azaltacak düzenlemeler • Dış ortamdaki gürültü ve ışığı azaltmak, • Hemşirelik aktivitelerinin biraraya toplanması, • Minimal elleme ve daha uzun dinlenme periodları • İntrauterin yaşamda hissi uyandıracak şekilde pozisyon verme, sarmalama • Aileleri bebeklerinin gereksinimlerine uygun bakımın verilmesinde görev almaları için cesaretlendirmek (Als 1986)

48. Bireyselleştirilmiş, aile merkezli gelişimsel bakım (NIDCAP) • Büyüme, beslenme, yardımlı solunum ve oksijen desteği, hastanede yatış süresi ve maliyetleri gibi erken dönem yararlar • Özellikle dil gelişimi, aile ve arkadaşlarla ilişkilerde daha başarılı ve daha az davranış sorunu yaşayan bireyler Cochrane Database Syst Rev. 2003. Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants.

49. Uzamış mekanik ventilasyon sırasında kullanılabilecek ağrıyı önleme yöntemleri • Yakın zamanda yapılmış olan 2 çalışma • sürekli morfin infüzyonu 7 gün boyunca veya daha kısa (klinik olarak ihtiyaç olduğu sürece) kullanılmış: morfinin belirgin analjezik etkisi görülmemiştir ve morfin ağır intraventriküler kanama, periventriküler lökomalazi veya ölümü etkilememiş • sürekli morfin infüzyonu 14 gün boyunca kullanılmış: morfinin ağrı skorlarını az derecede azalttığı ancak kötü nörolojik prognozu etkilemediği görülmüş

50. Uzamış mekanik ventilasyon sırasında kullanılabilecek ağrıyı önleme yöntemleri • Başka bir çalışmada ise morfin kullanımının mekanik ventilasyon süresini uzattığı görülmüş • Preterm yenidoğanlarda sürekli fentanil infüzyonu ventilatör ayarlarında artışa yol açmış • Kronik ventilasyon alan preterm yenidoğanlarda sürekli opioid infüzyonunun solunum sistemine olan yan etkileri ile ilgili endişeler ve uzun süreli yararlarının olmaması nedenleriyle kullanımları önerilememekte