SAĞLAM ÇOCUK BAKIMI

1. SAĞLAM ÇOCUKBAKIMI Dr. Türkan KUTLU 26/02/2007

2. Aile hekimi, sağlam çocuğun periyodik incelemeleri sırasında , hizmetin sürekliliği açısından ailenin bütünüyle güçlü bir ilişkinin temellerini oluşturur.

3. Sağlam çocuk incelemesinin bileşenleri şunlardır: • Aralıklı öykü alma • Tam fizik inceleme • Güvenilir tarama testleri • Gelişimin değerlendirilmesi • Büyüme parametrelerinin izlenmesi • Önerilen bağışıklamanın uygulanması • Çocuk yetiştirme konularında paylaşımcı rehberlik

4. Ek ziyaret gerekebilen durumlar • Çocuğun gebelikte, doğumda yada neonatal öyküde tıbbi açıdan yüksek riskli olduğu durumlar • Çocuğun psikolojik sorunlarının olması durumunda • Ailenin sosyal yada ekonomik olarak zor durumda olduğu haller • Ebeveynin ek eğitim ve rehberlik hizmetleri istediği durumlarda

5. Doğumu izleyen ilk 24 saat içinde ve hastaneden çıkmadan önce yenidoğan incelemesi 2-4 hafta 2 ay 4 ay 6 ay 9 ay 12 ay 15 ay 18 ay 24 ay 2 yaş 3 yaş 4 yaş 5 yaş 6 yaş 8 yaş 10 yaş 11-21 yaşları arasında yıllık olarak American Academy of Pediatrics, 1995 Önerilen sağlam çocuk ziyaret şeması

6. Çocukların tıbbi kayıtları , özellikle aşıları titizlikle tutulmalıdır • Bilgi bankası, fizik ve gelişimsel incelemelerin eksiksiz olmasını sağlamada etkilidir • Sürekli güncellenen bir tablo yada akış şeması bağışıklama ve tarama testlerini izlemede yardımcıdır • Persantil eğrilerinin kullanımı ağırlık, boy, baş çevresi izlemede pratik bir yoldur

7. Biz büyüme takibinde büyüme eğrilerinden yararlanmaktayız. Her iki cins için ayrı olan büyüme eğrileri, her toplum için de farklıdır.

8. Anne adayları , sigara içmekten kaçınmalı, folik asit içeren uygun beslenme ve rubella gibi konjenital infeksiyonlardan hakkında bilgilendirilmeli • Anneler emzirmenin uygunluğu, pratik yönleri, düşük maliyeti ve çocuk açısından artmış bağlılık, daha iyi huy ve hatta daha yüksek IQ gibi bildirilmiş nöro davranışsal avantajları hakkında da bilgilendirilmeli • Aile hekimleri emzirmeyi kadın hastalarına yaşamları boyunca önerebilir • Amerikan Pediatri Akamedisi bebeklere 2 aylıktan itibaren D vitamini (400 U/gün) desteği önermektedir.

9. Tıbbi endikasyon olmadıkça anne soya yada laktozsuz formül mamaları kullanmaya teşvik edilmemelidir • Anne sütü ile beslenen çocukların her 2-3 saatte bir her memeden yaklaşık 10-15 dakika emmesi beklenir • Biberonla emmek kolay olduğu için formula mama ile beslenen çocuklar kolaylıkla fazla beslenir ki bu da bulantıya ve hatta yanlışlıkla reflü tanısı konmasına neden olur. Anneye çocuk ağlamaya başladığında biberonu uzatmaktansa bununla baş etme yolları öğretilmelidir

10. Katı yiyecekler 6. ayda çocuk başını tutmaya başardığında ve dil çıkarma refleksi kaybolduğunda başlanır • Ebeveyne değersiz besin alımını en aza indirmesi önerilir • Çocuk yürümeye başladığında beslenme saatleri sıkıntılı geçmeye başlar. Önce çocuğun yeğelediği yiyecekleri içeren ufak porsiyonlar ve çocuğa sınırlı yiyecek seçenekleri sunmayı içerir • Obezite açısından aileye danışmanlık yapılmalıdır. Gerekirse bu danışmanlık tüm aileyi kapsamalı

11. ‘Gelişimsel Kırmızı Bayraklar’ Yaş (ay) Klinik Gözlem • Görüntü yada sese doğru dönmeme 4-5 Gülücük yada agucuk yapmama 8-9 Objelere uzanmama yada duygu/ifade paylaşımının olmaması • Bakıcılarla ifade/ses alışverişinin olmaması • Karışık problem çözme etkileşiminin olmaması • İhtiyaçlarını belirtmede sözcük kullanmama 36-48 Bakıcılarla duruma uygun düşünceleri paylaşmama yada oyuncakla oynamama

12. Denver Gelişme Tarama Testinin özgül olarak gözden geçirilmiş versiyonu (DDST II) en sık kullanılan tarama araçlarından biridir. DDST II görünürde normal olan çocukları tarar varsa hekimin karşılanmamış endişelerini giderir. Test çocukları dört alanda değerlendirir: kişisel, sosyal, dil, ince ve kaba motor • Serebral palsi ve zeka geriliği gibi major gelişimsel problemler hayatın ilk 6-8 ayı içinde kendilerini gösterir ve bazı kromozomal sendrom tipleriyle birlikte olur.

13. Denver Gelişim Testi

14. Ebeveyn, çocuklarına düzenli olarak kitap okumaya, televizyonu günde 1 saatle sınırlamaya ve yaşa uygun uyarıcı etkinliklere çocukları ile birlikte doğrudan katılmaya teşvik edilmelidir. Erken çocukluk döneminin önemli işlevleri kendi kendine beslenmek, dili kullanmak, yalnız uyuma ve tuvalet eğitimidir

15. Boşaltım • Böbrekleri in utero olarak fonksiyonel olan yenidoğan bebeklerin ilk 24 saat içinde idrar yapmaları beklenir • Beslenmeye başlayan bebeğin yaklaşık olarak 6-8 kez idrar yapması beklenir. Ebeveyne iyi beslendiğinden emin olmak için ilk birkaç hafta bezleri saymaları önerilir. Çocuk büyüdükçe idrar sıklığı azalır, günde 4-6 ıslak beze düşer • İdrar sıklığında değişiklik, özellikle çocuk hasta olduğunda , çocuğun hidrasyon belirteci olarak kullanılabilir

16. Boşaltım • Sünnet işlemi genellikle yaşamın ikinci gününden sonra , bebek fizyolojik olarak stabil hale geldikten sonra yapılır. Sünnet için kontrendikasyonlar; ambigus genitalia, hipospadias, HİV ve herhangi önemli bir tıbbi durumu içerir • Fallus, 2 haftalık sağlam çocuk incelemesine kadar korona radiatanın altında skarla tamamen iyileşir.

17. Boşaltım • Yenidoğanda ilk 24 saat siyah, katranımsı, mekonyum dışkıları olması beklenir. Bu zamanda dışkı yapmazsa hirscprung hastalığı açısından araştırılmalıdır • Dışkı yarı katı, yumuşak sarı-yeşil çekirdekli görüntüdedir. Bazı çocukların günde 2-3 kez dışkılar, anne sütüyle beslenen bebekler genelde her emzirmeden sonra dışkılar • Seyrek olarak bazı bebekler bir rahatsızlık hissetmeden 2-3 günde bir dışkılayabilirler.

18. Boşaltım • Eğer çocuk kabız olursa diyetle bazı meyveleri ve sebzelerin ve suyun artmış alımı sıklıkla problemi çözer • İki yaşından sonra, çocuk hem idrar hem dışkılama açısından tuvalet eğitimine başlayabilir • Aldığı, çıkardığı takibi, idrar- gaita tutmadaki davranışsal zorlukların idrar tutma yada kabızlığa yol açmadığından emin olmak için özellikle önemlidir.

19. Ağız Sağlığı • Erken ve periyodik diş bakımı • Düşük gelirli ailelerin eğitimi • Kalsiyumdan zengin diyet • Fluoridlenmemiş su kullanılıyorsa (<0.3 ppm) fluorid desteği • Çürükleri engellemek için biberon kullanımı engellenmeli • Süt dişleri çıkar çıkmaz 5-6. ayda, yumuşak uçlu fırçaların suyla kullanımı

20. Ağız Sağlığı • Çocuğun ilk yaşı yaklaştıkça bardaktan içme başlatılmalı • 12-14 aylıkken biberondan kesilmeli • Diş çıktıktan sonra emzik kullanımı ve parmak emme engellenmeli • 3 yaştan sonra yıllık diş kontrolü önerilmeli • Diş fırçalamadan sonra karbonhidrat alımı kısıtlanmalı

21. Öykü ve Fizik İnceleme • Gebeliğe ait her tür ayrıntı not edilmeli • Doğum travması, dismorfik yüz, istirahat kas tonusu, solunum hızı, ciltteki döküntüler incelenir • Fontanellerin açıklığı, bilateral retinal kırmızı refleler, burun deliklerinin açıklığı yarık damak dudak açısından baş, kulaklar, gözler, burun ve boğaz (HEENT= head, ears, nose, throat) ve kırık açısından klavikula palpasyonu

22. Öykü ve Fizik İnceleme • Kalpteki üfürümlerin, periferal nabızların, kapiller yeniden dolumun ve siyanoz varlığı • Aksesuar kasların kullanımı solunum seslerinin oskültasyonu • Kitleler, gerginlik ve barsak sesleri açısından karın muayenesi • El ve ayak parmaklarının incelenmesi ve DKÇ için Barlow ve Ortolani incelemesi

23. Öykü ve Fizik İnceleme • Dış genital organların ve anüsün incelenmesi • Emme, yakalama , basma, otomatik yürüme ve moro gibi yenidoğan reflekslerinin nörolojik incemesi

24. Öykü ve Fizik İnceleme • Muayenede manevralar en az invaziv olandan en invaziv olana doğru yapılır. • Çocuğun ağırlığı, (tamamen soyunuk halde iken) boyu ve baş çevresi ölçülür • 3 yaşından sonra, her ziyarette kan basıncı ölçülmeli

25. Öykü ve Fizik İnceleme • Dokuz aylığa kadar, bebekler yabancı anksiyetesi olduğu için ebeveynin kollarında muayene edilebilir • 15-18 ay ziyaretinde çocuk hareketli olacak ve ayakta durarak daha kolay muayene edilebilecektir • Oyun çocuğunun bir oyuncakla oynamasına, önce istediği vücut bölgesinin muayenesine izin verilmelidir

26. Öykü ve Fizik İnceleme • 2-6 yaşlardan itibaren çocuğun öncelikle psikolojik ve zihinsel gelişimine dikkat edilmelidir. Strabismus bu yıllar süresince tedavi edilir, tam bir göz incelemesi istenmelidir • Görme keskinliği muayenesi 4-5 yaşlarda yapılmalı • İşitme 5 yaşına kadar odyometrisiz değerlendirilmelidir • Konuşmanın en az %75’ i 3 yaşında anlaşılır hale gelir

27. 2 hafta: Bilateral kırmızı refle, kalp oskültasyonu, karın palpasyonu, DKÇ muayeneleri, kas tonusu değerlendirilmesi, doğum ağırlığına yeniden ulaşılması 2 ay: Anatomik anomalilerin, konjenital malformasyonlar (doğum travmasının etkileri) üfürümler için kalbin oskültasyonu

28. 4-6 ay: Tam kas incelemesi (boyun kontrolü, tortikollis) DKÇ manevraları (sınırlı abdüksiyon, asimetrik kalça pilisi) görmenin değerlendirilmesi 9 ay: Diş çıkışının paterni ve derecesi, kas tonusunun değerlendirilmesi, bilateral yakalama refleksi varlığı

29. 12 ay: Kalça çıkığı için Ortolani/Barlow manevraları, kalçaların hareket açıklığı, rotasyon ve bacak düzlemi, testislerin bilateral olması 15-18 ay: Stabismus için kapak testi, diş çürük belirtileri, kalça çıkığı için Ortolani/Barlow manevraları, duruşun değerlendirilmesi, yaralanmalar hakkında bir kanıt

30. Laboratuvar ve Tarama Testleri • 9-12. aylarda anemi için parmak ucu hemoglobin taraması yapılır • DEA açısından ilk taramadan 6 ay sonra ve 24 aylıkken tarama önerilir • DEA’ ni erken saptamak için ferritin düzeyleriyle ve alyuvar dağılım genişliği (RDW) ile tarama önerilir • Pozitif tarama testinde demir tedavisi denenir ki DEA tanısını koydurur

31. Laboratuvar ve Tarama Testleri • Yüksek riskli çocuklarda kurşun taraması 9 ay ile 1 yaş arasında başlar. Yüksek riskler: 1950’lerden önce yapılmış eski evlerde parçalanmış ve dökülmüş sıvayla, kurşunla karşılaşmış bir erişkinle sık yakınlaşmış olması, yüksek kurşun dozları ile tedavi edilmiş kardeşi olması ve evin kurşun atığı olan bir endüstriyel kuruluşun yakınında olması • Aksi halde düşük prevelans olduğu varsayılarak 1 yaşında bir kez genel tarama önerilir

32. Laboratuvar ve Tarama Testleri • PPD veya Mantoux test ile tbc taraması 1 yaşında yüksek riskli çocuklarda önerilir. Tbc’ye ait herhangi bir klinik yada radyolojik bulguları varsa hemen test yapılmalıdır. • HIV’le enfekte çocuklar her yıl yeniden test edilmelidir • HIV ile teması olan riskli çocuklar 2-3 yılda bir test edilmelidir • Yüksek riskli toplumdan gelenler bir kez 4-6 yaşlarında, bir kez 12 yaşlarında sstest edilmelidir

33. Laboratuvar ve Tarama Testleri • Ailesinde erken yaşta koroner hastalık öyküsü olan çocuklarda 2 yaşından sonra bir kez kolesterol düzeyi alınabilir. • Kolesterolü 240mg/dl üzerinde ebeveyni olan yada 55 yaştan önce kardiyovasküler hastalık çıkan 1-2.derece akrabası olan çocuklarda tarama önerilir • LDL 130mg/dl yada daha yüksekse çocuğun klinik değerlendirmesi ve yönetimi başlatılmalıdır

34. Laboratuvar ve Tarama Testleri • Görme ve işitme çocuk testle koopere oluncaya kadar her ziyarette hekim tarafından değerlendirilir . • Odyometri ve görme keskinliği testleri 3 yaşında başlıyor olsa da gelişim hedeflerine ulaşmada başarısızlık erken sevki gerektirir. • Tarama idrar tetkiki proteinüri glukozürinin varlığını değerlendirme açısından bir kez 4-12 yaşlar arasında alınır

35. İnfantil Kolik • 3’ler kuralı: 3aylık periyotta, haftada en az 3 kere, 3 yada daha fazla saat kontrol edilemeyen ağlama yada huysuzluktur • Bazı proteinlere duyarlı immatür sindirim sistemi • Dış uyaranlara duyarlı olan immatür sinir sistemi • İnfant mizacı suçlanmakta

36. İnfantil Kolik • Erkek ve kızda eşit • 3-4 haftada pik yapar ve semptomlar tipik olarak 3-4 aylıkken kaybolur • Klasik olarak gece saatlerinde ortaya çıkar • Simetikon yada Tylenol kullanımı gazı rahatlatmakta yardımcı

37. İnfantil Kolik • İnek sütü alerjisi semptomları olan çocuklarda hipoalerjenik formulalar kullanmak etkilidir • Emziren anneler kendi diyetlerinde gaz yapan sebzelerden (brokoli, lahana vs.) denenerek semptomlar izlenebilir • Çocuğu taşımak, gezdirmek, bebek masajı yapmak yada titreşimli yatak kullanmak orta derecede etkili

38. İnfantil Kolikte Stratejiler • Sık geğirme • Beslenme pozisyonunu değiştirme • Bebek masajı • Bebeği ön askı yada sırt çantasında taşımak • Emzik kullanmak • Ilık banyo

39. İnfantil Kolikte Stratejiler • Sıcak ve rahat olacak şekilde sarmalamak yada kundaklamak • Bebeği zıplayan yada yaylanan bir koltukta hareketli tutmak • Arka planda vibrasyon (bulaşık makinesi, elektrik süpürgesi vb.) oluşturmak • Dışarı yürüyüşe yada arabayla gezmeye gitmek

40. Huysuzluk Nöbetleri • 1-3 yaş arasında görülür • Ufak sinirlenmeleri izleyebilir yada sebepsiz yere ortaya çıkabilir • Sıklıkla kendini sınırlar sağlam çocukta beklenir • Nöbetler çocuk için istenen etki oluşturuyorsa yineler • Ebeveyn sakin olmalı, rutinlerde ve kurallarda tutarlı olmalıdır

41. Huysuzluk Nöbetleri • Şiddet kullanılmamalı • Çocuğa bazı basit seçenekler sunulmalı • Çocukla empati kurulmalı • Nöbetteki isteğe boyun eğmemek tekrarlama olasılığını azaltır • 4-5 yaşlardan sonra nöbetlerin sürmesi davranış pediatristine veya psikiyatriste sevki gerektirir

42. Tuvalet Eğitimi Eğitime hazırlıklıoluşun belirteçleri • Çiş yada kakasının geldiğinin farkına varmak • Uzamış istemli olmayan kuruluk • Kolayca yürüyebilme • Giysilerini kolayca giyme ve çıkarma

43. Tuvalet Eğitimi • 18-30 aylarda yapılır • Lazımlık alınır, denemek için fırsat yemeklerden sonra gastrokolik refleks başladığındadır. Lazımlıkta çok uzun süre oturtulmamalı • Desteklemek için ufak ödüller verilebilir, çıkartmalar öykü kitapları motivasyon için kullanılabilir • Kabızlık varsa tedavi edilmeli • Sabır ve güven zorlukları çözecektir

44. Sağlam Çocukta Saptanan Anomaliler • İnguinal herni • Kalça dislokasyonu/subluksasyonu • Anal stenoz • Konjenital kalp hastalığı • Strabismus/ambliyopi • İnmemeş testis • Gelişim gecikmesi • Pilor stenozu • Büyüme geriliği

45. SORULAR • Amerikan Pediatri Akademisi ne zamandan itibaren ve ne kadar D vitamini verilmesini öneriyor? • Görme keskinliği ve işitme ne zaman değerlendirilmelidir? • İnfantil kolikte bebeği sakinleştirmek için neler yapılabilir?

46. KAYNAKLAR: Current Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi, Jeannette E. South-Paul, Samuel C. Matheny, Evelyn L. Lewis

47. TEŞEKKÜRLER