PERCORSO NASCITA

1. Qualità e sostenibilità, le due parole chiave della Conferenza dei servizi della Ausl di Viterbo PERCORSO NASCITA U.O.C. Ginecologia e Ostetricia COB Dott. Giorgio Nicolanti

2. Il percorso nascita prevede il “prendersi cura = to care” non “curare” la gravidanza e il parto, per mantenere e promuovere il potenziale di salute materna conseguentemente del prodotto del concepimento

3. PROGETTO ASSISTENZIALE ORIENTATO ALLA ”CARE” Assistenza globale e personalizzata Integrazione dei dati oggettivi (risultati test diagnostici e di screening) ai dati soggettivi riferiti e descritti dalle persone assistite (percezione e trattamento del dolore del travaglio/parto, MAF, ect.), pianificare un’assistenza globale e personalizzata, attraverso il coinvolgimento attivo della persona assistita. PROGETTO ASSISTENZIALE Dati oggettivi Dati soggettivi

4. Qualità… . . ….. concetto neutro e valutabile come “buona” o “cattiva” qualità sulla base di caratteristiche valutabili dell’oggetto o dell’atto che viene sottoposto a giudizio in un determinato momento. . .

5. MULTIPROFESSIONALITÀ / MULTIDISCIPLINARIETÀ Ruolo dell’Ostetrica-o Ruolo del Tecnico Ruolo del Medico nelle sue diverse specializzazioni Ruolo dell’Infermiere Pediatrico Ruolo dell’Infermiere Personale di supporto

6. La donna al centro della assistenza ostetrica Ostetrica: accoglie/ascolta/decodifica la domanda/ risolve nella fisiologia/invia nella patologia Donna/coppia famiglia Medico di famiglia Assistente sanitaria Altri professionisti Assistente sociale Pediatra di libera scelta Associazioni di volontariato ginecologo Equipe consultoriale infermiere ospedale psicologo

7. Assistenza di qualità adeguata Quella erogata attraverso interventi capaci di produrre gli effetti desiderati e appropriati, massimizzando i benefici espressi in termini di salute aggiunta a fronte dei rischi connessi. Qualità Totale Insieme delle strategie dirette alla soddisfazione dei bisogni della donna, del bambino e della coppia.

8. LE DIMENSIONI DELLA QUALITA’ EQUITA’ EFFICACIA ACCESSIBILITA’ APPROPRIATEZZA SICUREZZA CONTINUITA’ ATTENZIONE AI BISOGNI

9. Il percorso nascita fa parte dei programmi strategici del Progetto Obiettivo Materno Infantile (P.O.M.I.) 24/04/2000 • Percorso nascita • Educazione all’affettività nelle scuole • Prevenzione dei tumori femminili

10. Il P.O.M.I. rappresenta lo strumento legislativo (D.M. 24-4-2000) che identifica e descrive i requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici richiesti per l’accreditamento delle strutture sanitarie territoriali e ospedaliere che operano nel settore materno-infantile

11. Il P.O.M.I. promuove e tutela la salute della madre e del bambino

12. PERCORSO NASCITA L’offerta di un’assistenza ostetrica pre - e perinatale e neonatologica non può prescindere da una organizzazione a rete articolata su livelli con differenti caratteristiche strutturali e competenze professionali in modo da garantire la massima corrispondenza tra necessità assistenziali della singola persona e appropriatezza ed efficacia delle cure erogatePOMI 2000

13. PRINCIPI La gravidanza, il parto ed il puerperio sono eventi fisiologici che possono talvolta complicarsi in modo non prevedibile e con conseguenze gravi per la donna, per il nascituro e per il neonato POMI 2000 Il fine di una moderna assistenza perinatale e’ quello di ottenere una mamma ed un bambino in perfetta salute con il livello di cure più basso compatibile con la sicurezza OMS 1996 Ogni atto assistenziale soprattutto in campo ostetrico (trattandosi di eventi fisiologici) deve avere una motivazione ed una indicazione precisa e chiara Evidence Based Obstetric

14. POMI: PRINCIPI La promozione della salute, la prevenzione ed il trattamento delle principali patologie ginecologiche in tutte le fasi della vita devono essere garantiti attraverso una completa integrazione dei servizi dei diversi livelli operativi. Ad ogni donna deve infatti essere assicurato, nell’ambito dell’organizzazione regionale delle cure, un idoneo percorso che le consenta di accedere con facilità al livello di cura più adeguato e completo al suo caso.

15. Riferimenti Normativi e Progetti Principali • L. 405/75 “Istituzione Consultri familiari” • L. 833/78 “Istituzione del SSN” • DM 24/04/2000 “Adozone del progetto obiettivo materno infantile” • Accordo Stato/Regioni “Linee di indirizzo…… • LG ISS Assistenza alla gravidanza fisiologica • STEN: Trasporti neonatali nel Lazio • Indagine sui consultori familiari nel Lazio 2008-2009 • Le nascite nel Lazio anno 2009 • Programma per la Promozione dell’allattamento al seno 2009 • Progetto “Ospedale amico del bambino” DGR 1741/2002 • Reti Punti Nascita DCA U0056 12/7/2010 • Piano Sanitario Ragionale del Lazio 2009-2012 “Realizzazione dei percorsi Nascita da parte delle Aziende”

16. Il percorso nascita propugna un modello biosociale di salute in cui la nascita viene considerata un evento biologico, sociale e affettivo, dall’inizio della gravidanza fino ai primi mesi di vita del bambino. E’ stato sancito in conferenza unificata il 16 dicembre 2010 l’Accordo Stato-Regioni Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo, in cui si propone un Programma nazionale, articolato in 10 linee di azione, per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo.

17. Fasi del Percorso Nascita

18. CONSULTORIO FAMILIARE Strumento fondamentle, all’interno del Distretto, per attuare gli interventi previsti a tutela della salute della donna più globalmente intesa e considerata nell’arco dell’intera vita, nonché, a tutela della salute dell’età evolutiva e dell’adolescenza, e delle relazioni di coppia e familiari.

19. Attrazione dei Punti Nascita nel Lazio(dato ASP 2009)

20. Percentuale di gravidanze in carico nei CF rispetto a nati vivi residenti Circa 55000 donne partoriscono ogni anno nel Lazio

22. Numero medio di consultori per distretto (La normativa prevede 1 CF per 20000 ab. a Roma e 1 CF ogni 10000 ab. per la provincia)

29. Alcuni indicatori di attività dei CF del Lazio

30. IL PERCORSO NASCITA : le tappe 1. Il periodo preconcezionale 2. Il Primo trimestre di gravidanza 3. Il Secondo trimestre di gravidanza 4. Il Terzo trimestre di gravidanza 5. Il Giorno del parto 6. Puerperio intra ospedale 7. Puerperio extraospedale

31. L'Agenda della Gravidanza è utile alla donna per: - ricevere informazioni sugli stili di vita da seguire, - conservare tutte le analisi e gli accertamenti richiesti, - conoscere il percorso nascita (gravidanza, parto, puerperio) e consentire di effettuare delle scelte - avere notizie sulle Leggi che regolano i diritti delle lavoratrici madri, - avere notizie sui servizi a cui chiedere sostegni in gravidanza

32. ...mentre cerco un bambino 1. Il periodo preconcezionale Il periodo preconcezionale è il periodo di tempo che intercorre tra il momento in cui la coppia comincia ad avere rapporti non protetti, perché vuole un figlio a breve-medio termine, e il giorno del concepimento. Il periodo che precede il concepimento è il momento ideale per cominciare a mettere in atto comportamenti più sani, utili alla salute della madre e del bambino.

33. “mentre cerco un bimbo e mi preparo alla gravidanza posso parlarne con il mio medico di famiglia o con il Ginecologo: quali esami sono consigliati? C’è qualcosa che posso cominciare a cambiare nelle mie abitudini per preparare il mio organismo ad accogliere un bambino? Si possono prevenire le malattie della gravidanza come il diabete o l’ipertensione gestazionale? Si possono prevenire le malformazioni fetali? Quali sono le malattie infettive più pericolose in gravidanza e come si evitano?”

34. Come previsto dalle linee guida ministeriali, in funzione preconcezionale sono esenti dal ticket alcuni esami strumentali e di laboratorio (e altre prestazioni specialistiche necessarie per accertare eventuali difetti genetici) se la storia riproduttiva o familiare della coppia evidenzia condizioni di rischio per il feto. Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità , Protocollo Ministeriale Decreto Legge 10.9.98, allegato A - G.U. n° 245 del 20.10.98 CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONE M00

35. Prestazioni specialistiche per l'uomo: - Emocromo: Hb, GR, GB,HCT, PLT, IND. DERIV., F.L.: in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie - Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie - Hb - emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Prestazioni specialistiche per la donna: - Consulenza ginecologica preconcezionale - Anticorpi antieritrociti [Test di Coombs indiretto]: in caso di rischio di isoimmunizzazione - Virus Rosolia anticorpi (IgG, IgM) - Toxoplasma anticorpi (E.I.A.) (Ig G, Ig M) - Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L. - Resistenza osmotica eritrocitaria (Test di Simmel): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti - Hb - emoglobine anomale (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti - Esame citologico cervico vaginale [PAP test] Prestazioni specialistiche per la coppia: - Virus immunodeficienza acquisita [HIV 1-2] anticorpi - Gruppo sanguigno ABO e Rh (D) - Treponema pallidum anticorpi (Ricerca quantitativa mediante emoagglutinazione passiva)[TPHA] - Treponema pallidum anticorpi anti cardiolipina (Flocculazione) [VDRL] [RPR] In caso di abortività ripetuta o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale e su prescrizione dello specialista ginecologo o genetista: Consulenza genetica, Ecografia transvaginale, Isteroscopia (escluso: biopsia con dilatazione del canale cervicale), Biopsia del corpo uterino: biopsia endoscopica (isteroscopia) dell'endometrio, Anticoagulante lupus-like (LAC), Anticorpi anti cardiolipina (Ig G, Ig A, Ig M), Anticorpi anti microsomi (AbTMS) o anti tireoperossidasi (AbTPO), Anticorpi anti tireoglobulina (Ab Tg), Cariotipo da metafasi linfocitarie 1 Tecnica di bandeggio (Risoluzione non inferiore alle 320 bande): alla coppia.

36. ...quando scopro di essere incinta 2. Il Primo trimestre di gravidanza Il primo trimestre è quel periodo di tempo che va dal primo giorno dell’ultima mestruazione fino a 13 settimane e 6 giorni di gravidanza. Durante questo periodo avvengono le prime importanti modificazioni psico-fisiche che coinvolgono l’organismo della donna e tutta la sua sfera vitale. L’embrione da un iniziale gruppo di poche cellule cresce e diventa un piccolo organismo sempre più organizzato. In queste prime delicate settimane si formano organi ed apparati, inizia a battere il cuore, compaiono i primi movimenti e l’embrione arriva a circa 6 cm di lunghezza.

37. “questo mese non ho ancora avuto la mestruazione, sarò incinta? come devo fare per sapere se sto aspettando un bambino? E se il test di gravidanza è positivo come mi devo comportare? Devo prenotare delle visite ed eseguire degli esami? A chi posso rivolgermi? Cos’è la diagnosi prenatale?”

38. Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità , Protocollo Ministeriale Decreto Legge 10.9.98, allegato B - G.U. n° 245 del 20.10.98 CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONE • All’inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13° settimana e comunque al primo controllo: • - Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV, F.L. • - Gruppo sanguigno ABO e Rh (D) qualora non eseguito in funzione preconcezionale • - Aspartato Aminotransferasi (AST) (GOT) (S) • - Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT) (S/U) • - Virus Rosolia Anticorpi: in caso di IgG negative, entro la 17° settimana • - Toxoplasma Anticorpi (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni 30-40 gg fino al parto • - Treponema Pallidum Anticorpi (Ricerca quantitativa mediante emoagglutinazione passiva) (TPHA): • qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner • - Treponema Pallidum Anticorpi anti cardiolipina (Flocculazione) (VDRL) (RPR): qualora non eseguite in • funzione preconcezionale esteso al partner • - Virus Immunodeficienza Acquisita (HIV 1-2) Anticorpi • Glucosio (S/U/dU/La) • - Urine Esame chimico fisico e microscopico • - Ecografia ostetrica • - Anticorpi anti eritrociti (Test di Coombs indiretto): in caso di donne Rh negativo a rischio di • immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità ABO, il test deve • essere ripetuto alla 34°-36° settimana In caso di gravidanza a rischio (materno o fetale) o di gravidanza patologica gli esami strumentali e di laboratorio, compresa la diagnosi prenatale, hanno il codice di esenzione M50 che deve essere riportato sull’impegnativa con la diagnosi o il sospetto diagnostico.

39.  E per fare l’ecografia? L’ecografia del I° trimestre che serve per confermare la gravidanza, l’età gestazionale e il numero di embrioni, va prenotata al più presto mediante impegnativa e relativo codice di esenzione. Quando si prenota la 1° ecografia è consigliabile prendere appuntamento anche per l’ecografia del II e del III trimestre. 1. ecografia ostetrica del primo trimestre (entro la 12° settimana) 2. ecografia ostetrica del secondo trimestre o ecografia morfologica (tra 20 e 23 settimane) 3. ecografia ostetrica del terzo trimestre (tra 32 e 34 settimane) (da aggiungere Ecografia per Bi-test (11-13 sett.); ecografia pre-amniocentesi precoce; ecografia premorfologica; controlli AFI a termine di gravidanza)

40. La diagnosi prenatale La maggior parte delle gravidanze oggi ha un esito felice, perà rimane una piccola quota di possibili problemi. La Diagnosi Prenatale è quell’insieme di tecniche (esami di laboratorio e strumentali) con cui è possibile monitorare lo stato di benessere del bambino durante il corso della gravidanza. • Unità Operativa Semplice di Diagnosi Prenatale • dell’ U.O.C di Ginecogologia ed Ostetricia • COB Belcolle • Piano –1 stanza 15tel: 0761.339332 • Si eseguono: • - Traslucenza Nucale/Test Combinato • Amniocentesi precoce • ecografie di riferimento (II livello-Gravidanza a Rischio) • (non è offerta la Villocentesi)

41. ...ho superato i primi tre mesi 3. Il Secondo trimestre di gravidanza Il secondo trimestre è il periodo di tempo compreso tra 14+0 settimane e 26 +0 settimane di gravidanza. Il corpo della donna si modifica sempre di più e la pancia cresce; si cominciano a percepire i movimenti del bambino che è una piccola persona che dorme, si agita, prova piacere e dispiacere e comunica con il mondo esterno attraverso la sua mamma.

42. “mi sento meglio e comincio ad abituarmi all’idea di diventare mamma. Sono curiosa di vedere che viso ha questo mio bambino, la forma dei suoi occhi, il suo sorriso... già lo amo e desidero il suo bene. Posso fare molte cose per preparare con cura la sua nascita.”

43. Donne in Gravidanza e Tutela della Maternità , Protocollo Ministeriale Decreto Legge 10.9.98, allegato B - G.U. n° 245 del 20.10.98 CON IMPEGNATIVA E CODICE DI ESENZIONE • Esami esenti dal pagamento del ticket nel secondo trimestre di gravidanza: • Tra la 14° e la 18° settimana: • Urine esame chimico, fisico e microscopico (*) • Tra la 19° e la 23° settimana: • - Urine esame chimico, fisico e microscopico (*) • Ecografia ostetrica (morfologica) • Tra la 24° e la 27° settimana: • - Glucosio (S/P/U/dU/La) • Urine esame chimico, fisico e microscopico (*) • Va inoltre eseguito: • - Test di Coombs indiretto (se Rh negativo) • IgG ed IgM per Toxoplasma se negativi al precedente controllo • (*) in caso di batteriuria significativa In caso di gravidanza a rischio (materno o fetale) o di gravidanza patologica gli esami strumentali e di laboratorio, compresa la diagnosi prenatale, hanno il codice di esenzione M50 che deve essere riportato sull’impegnativa con la diagnosi o il sospetto diagnostico.

44. La curva da carico orale di glucosio (OGTT) è importante per lo screening del Diabete Gestazionale.  E se risulta alterata? Ambulatorio Diabetologico Cittadella della salute stanza 14, primo piano Tel. 0761 236280 - Visite ed ecografie mensili alle gravide con diabete gestazionale

45. PDTA della donna in gravidanza con diabete:l’Ambulatorio CongiuntoOstetrico-Diabetologico della AUSL Viterbo

46. Attivato nel gennaio 2013 • Gold standard dell’Assistenza alla donna diabetica in gravidanza e con DMG • Protocolli condivisi da UOC Ginecologia e Ostetricia e dal Centro Diabetologico basati sulle Raccomandazioni delle Società Scientifiche, riguardo: • Pianificazione della gravidanza nella donna diabetica o con pregresso DMG • Screening per DMG • Obiettivi glicometabolici durante la gravidanza • Controllo di morfologia, crescita e benessere fetale • Timing e modalità del parto • Obiettivi glicemici e gestione durante il travaglio e il parto • Follow up della donna nel post-partum OBIETTIVI: Ridurre le complicanze materno-fetali della gravidanza complicata da diabete Prevenire e diagnosticare precocemente il diabete tipo 2

47. TEAM multidisciplinare dedicato Ginecologo MMG

48. DIABETOLOGO Imposta un piano diagnostico-terapeutico, definendo i target glicemici, la cadenza degli esami ematici e strumentali, la terapia dietetica o farmacologica e il programma di follow up post-partum. GINECOLOGO Valuta clinicamente e ecograficamente l’accrescimento fetale e i parametri di insulinizzazione fetale (AFI, CA), fornendo elementi utili alla personalizzazione degli obiettivi glicemici e della terapia e definendo il Timing e la modalità del parto DIETISTA Elabora una dieta personalizzata considerando il BMI pre-gravidico, l’entità dell’aumento ponderale in gravidanza, i profili glicemici, le abitudini alimentari del paese di provenienza e i gusti personali. Segue la donna nel post-partum incentivando l’acquisizione di un corretto stile di vita. INFERMIERA Rileva a ogni visita peso, PA, glicemia capillare. Educa all’autocontrollo delle glicemie capillari e della chetonuria, alla compilazione del diario alimentare, alla terapia insulinica e alla gestione dell’ipoglicemia.

49. OSTETRICA Coadiuva il ginecologo durante la visita e l’ecografia. Rappresenta una figura di raccordo tra Centro Diabetologico, Consultorio e Reparto di Ostetricia, accompagnando la donna nelle varie fasi del percorso. Organizza il monitoraggio CTG. PSICOLOGA Interviene per affrontare eventuali disagi psicologici legati alla diagnosi e terapia del diabete. Prende in carico le donne con problematiche potenzialmente in grado di condizionare la compliance alla terapia e il corso della gravidanza. Prende in carico le donne con depressione post-partum.

50. Risultati raggiunti • Da gennaio a novembre 2013 sono state seguite circa 100 pazienti • Nazionalità: 70% italiana, 30% straniera (di cui 50% asiatiche, 30% romene, 10% africane, 10% altro) • Età media 34 anni • Tipo di diabete: 3% DM1, 5% DM2, 92% DMG • ASL di appartenenza: 93% Viterbo, 7% ASL RM-E + USL 2 Umbria • BMI pre-gravidico: 23% obese, 26% sovrappeso, 47% normopeso, 4% sottopeso • Ipertensione arteriosa in gravidanza: 8% • Terapia insulinica: 30% • Follow up post-partum: il 60% delle donne con DMG ha effettuato l’OGTT di screening post-partum. Tra queste il 15% ha presentato un’alterazione del metabolismo glucidico (IFG, IGT, DM)