Calcium Hydroxide

1. Calcium Hydroxide 가천의대 길병원 치과센터 보철과 김연휘

2. 강염기의 항균효과 apexogenesis 효과 대표적 효능

3. Indication • 유치 근관 치료 • antibacterial effect • weaping canal • caustic effect on fistula • interappointment dressing • apexification, apexogenesis • 미성숙 영구치 치근단 형성 • 치근 흡수 정지 및 cemental layer형성 • 근관의 해부학적 형태 확인 • 치근단공 확인 • 치근 내, 외 흡수 확인

4. Ca(OH)2의 항균작용

5. 항균 기전 • 1. 박테리아 세포막에 존재하는 효소계의 불활성화 • 2. 박테리아 세포막의 lipid peroxidation • 3. DNA에 대한 손상

6. 미생물의 상아세관 침투정도Akpata 등(1982) 300㎛ 200㎛

7. 상아세관내 세균 • 근관 내의 약제와 직접 접촉 불가 • 통상적인 근관치료로 치유되지 않는 증례 • ∴OH-의 상아세관 내로의 확산必

8. OH- 확산에 미치는 요소 • 1. 상아질 HA의 완충작용 • 2. 도말층 (Smear layer) • 3. Vehicles

9. 1. 상아질 HA의 완충작용 • Ca(OH)2 : pH 12.5 • 상아질의 완충능 • HA의 hydrated layer에 존재하는 proton donor (H2PO4-, H2CO3, HCO3-) • 실험결과 • 근관내 Ca(OH)2적용 후 시간이 지나면서 대략pH 9 ~10정도로 유지

10. 미생물을 억제하려면 어느 정도의 pH를 가져야하는가 • 대부분의 미생물 : pH 6-9에서 성장 • P.intermedia, Fusobacterium nucleatum, P.gingivalis등 : 8.0-8.3의 pH에서 성장 • E.feacalis : pH 11.5의 강염기에서도 생존 • Fungi : pH 5-9에서 생존 • 결론 • 미생물의 성장 억제 위해 상아세관내의 pH는 일정기간동안 적어도 pH 9이상 유지 必 • (enterococci와 같은 종은 예외)

11. OH- 확산에 미치는 요소 • 1. 상아질 HA의 완충작용 • 2. 도말층 (Smear layer) • 3. Vehicles

12. 2. smear layer의 영향 • smear layer제거의 필요성 : controversial • Calcium hydroxide의 확산속도 제한 • smear layer 제거여부에 따른 항균 효과의 차이 • 지용성 Ca(OH)2 : 有 • 수용성 Ca(OH)2 : 無

13. OH- 확산에 미치는 요소 • 1. 상아질 HA의 완충작용 • 2. 도말층 (Smear layer) • 3. Vehicles

14. 3. Vehicle의 영향 • Ca(OH)2상품 • 1. Aqueous vehicles • 2. Viscous vehicles • 3. Oily vehicles • Calcium hydroxide의 항균 효과의 강도와 지속여부는 이러한 calcium hydroxide 제조 시에 사용되는 vehicle에 의해 달라질 수 있다.

15. Aqueous vehicle water saline anesthetics methyl cellulose OH-를 쉽게 방출 단시간 내에 pH 상승 장기 적용 불가(자주 교환) Oily vehicle olive oil fatty acid CMCP silicone oil OH-를 서서히 방출 서서히 효과 발현 흡수가 적어 장기 적용 가능

16. Ca(OH)2적용기간 항균 효과를 위한 Ca(OH)2적용기간

17. 항균 효과를 위한 Ca(OH)2적용기간 • 직접 접촉 : 약3일 정도면 대부분의 미생물 사멸 • 근관내 OH-의 확산 : 1-2주 정도 소요 • 실험 • Bystrom 등(1985) : 4주 적용 시 거의 모든 근관에서 박테리아가 소멸 • Sjogren 등(1991): 1주 적용 시 에도 효과有 • But, 4주를 적용하여도 bacteria가 발견된다는 보고도 있음

18. Indication • 유치 근관 치료 • antibacterial effect • weaping canal • caustic effect on fistula • interappointment dressing • apexification, apexogenesis • 미성숙 영구치 치근단 형성 • 치근 흡수 정지 및 cemental layer형성 • 근관의 해부학적 형태 확인 • 치근단공 확인 • 치근 내, 외 흡수 확인

19. Interappointment dressing 항균 효과 치근흡수 억제

20. 지지하는 측 근관의 기계적 성형 후에도 상아세관에 남아있는 bacteria의 존재와 그 역할을 우려 intracanal medicament를 사용하였을 때 bacteria의 수가 감소한다고 주장 지지하지 않는 측 calcium hydroxide의 효과는 인정 남아있는 박테리아의 운명이 healing에 영향을 주지 못하며 근관 충전 후 nutrient의 부족으로 없어지거나 근관 충전 sealer에 의해 사라질 것으로 추측 calcium hydroxide를 사용한 후에도 미생물이 남아있고 임상적으로 성공율의 차이가 없다고 주장 Pros vs Cons on Interappointment dressing

21. Ca(OH)2적용기간 재식치에서의 적용기간

22. 재식치에서 Ca(OH)2적용기간 • 미국 근관 치료 학회(AAE) guideline • 1994년 이전 : 6-12개월 적용 후 영구 충전 • 장기적인 calcium hydroxide의 사용이 ankylosis를 유발한다는 연구 결과 出 • long term calcium hydroxide dressing과 immediate gutta-percha filling사이에 차이가 없음을 보이는 결과 出 • 1994년 : 7-14일 정도 적용 후 바로 영구 충전 • Trope의 실험- 심한 감염의 증거가 있는 경우에는 장기적인 calcium hydroxide적용의 필요성 입증 • 1995년 : 다시 장기간 적용 추천

23. 재식치에서 Ca(OH)2적용기간 • 결론 • AAE guideline은 long term calcium hydroxide dressing을 추천하기는 하지만 수상 후 7-14일 이내에 pulp가 제거하여 감염이 없는 경우에는 단기간 위치시키는 것이 좋다고 생각하는 임상가들도 많다.

24. Ca(OH)2 in Clinic Vitapex, Metapaste, Calcicur Ca(OH)2 powder

25. Vitapex, Metapaste, Calcicur 큰병소 , 누공有 : Caustic burn Ca(OH)2 powder 작은 병소, 누공無 : Interappointment dressing

26. Vitapex • 잔존부패치수, 삼출물 제거에 효과적 • 치근단 병소가 큰 경우와 fistula가 있는 경우 주로 사용 • X선상 조영제로 약제의 위치 파악 가능 • sinus tract를 통과시킨 경우 Ca(OH)2의 caustic burn으로 빠른 치유기대 • apical lesion이 있고 전자근관장측정기의 error가 있는 경우 확인용으로 사용 • 전제 : apical patency 확보 ∵약제가 골내의 면역기능과 교통해야 근관치료의 성공 증대

27. 주의 사항 • 출혈 지속시 사용 금지 • 근관내의 혈액이 절대 묻지 않는 환경에서만 적용 • filing과 NaOCl 사용을 적절히 하고 역시 칼슘하이드록사이드 dressing후 다음 방문시 깨끗한 환경에서 vitapex를 사용 • Neurotoxicity • 이공과 하악관을 확인 • 상악동 천공 확인

28. 근관내 출혈

29. Caustic burn on fistula

30. 임상 증례

31. Ca(OH)2 powder+ 증류수

32. Ca(OH)2 powder+ CHx

33. Cementum repair

34. Apical patency

35. Apical patency • 꼭 필요한가? • Yes!!!!! • dentin mud • 세균의 근거지 • 근첨성치주염에 약제 도달 방해 • 얼마나 넘어가야 할까? • anatomical foramen 넘어 0.5-1mm정도 • 적당한 file 크기는? • #8 ~ #25

36. AP의 중요성 • 1. 근관형성시 근단부의 변형가능성(ledge,천공,stripping등)예방 • 2. WL소실 방지 • 3. NaOCl등 소독약제의 근단부 도달이 효과적으로 접근 • 4. sealer와 cone의 sealing효과 증대

37. Foramen cleaning • 근단공의 확대까지는 아니라도 근단공 내벽을 cleaning하는 정도로 patency file이 몇 번까지 들어 가는 지 확인하는 것이 중요 • 소독약제의 접근에 효과적

38. 치근단공 위치 확인 MAF #60, WL 24mm, Patency file #25, 25mm Vitapex insertion 3개월 후

39. 근첨성치주염

40. 근첨성치주염 • 방사선 사진상 병소 확인(+/-) • 근단공을 넘어 0.5-1mm 이상 찔러도 통증이 없다.

41. Procedure

42. 근관확대 • 1) 먼저 기계적 형성시 canal에 taper를 형성해서 NaOCl이 근단공까지 접근하도록 형성한다. 근관확대가 부족하면 약제가 근단에 도달하지 않음을 기억해야 한다.

43. AP 확보 • 2) 근단공이 filing시 형성된 dentin mud(dentin chip,necrotic pulp, bacteria 등)에 의해 막히지 않도록 apical patency를 확보해야 한다

44. 도말층 제거 • 3) 상아세관을 덮고 있는 smear layer를 제거하기 위해 EDTA를 쓰고 다시 NaOCl세척한다

45. Ca(OH)2 dressing • 4) 칼슘하이드록사이드 드레싱(intracal medicment)을 일주일 정도 한다.

46. Thank you