Plan

1. Asthme professionnel: diagnostic et prise en charge27e Journée Scientifique de la Ligue Pulmonaire GenevoiseAsthme et hyper-réactivité bronchique14 novembre 2013J. Pralong

2. Plan • Introduction • Processus diagnostique • Prévention • Bases légales • Conclusion

3. Définition «… a disease characterized by variable airflow limitation and/or hyper-responsiveness and/or inflammation due to causes and conditions attributable to a particular occupational environment and not to stimuli encountered outside the workplace. » Bernstein, et al. Asthma in the Workplace, 2006

4. Classification Baur, X.et al. ERJ 2012

5. Epidémiologie • Fréquent: • Prévalence: 10-16% des nouveaux cas d’asthme chez l’adulte • Incidence annuelle : 22-40 nouveaux cas/millions de travailleurs actifs • 120 nouveaux cas par an reconnus pas la SUVA en CH • Travailleurs jeunes: • Age moyen au diagnostic: environ 40 ans • Coût élevé: • UK: 70-100 M £ (110-160 M CHF) sur la vie pour l’ensemble des nouveaux cas d’AP diagnostiqués en 2003 (soit 180’000-240’000 CHF/cas) • Agents: > 400 connus, > 4 nouveaux agents répertoriés/an, en moyenne (www.asmanet.com www.asthme.csst.qc.ca) Toren, K. and Blanc P.D. BMC Pulm Med 2009 Ameille, J. et al. Rev Mal Respir 2006 Ayres, J.G. et al. Thorax 2010 Pralong, J.A. et al, J Allergy 2012

6. Agents causaux • Haut poids moléculaire (> 10 kDa) • Protéines animales (animaux de laboratoire) • Protéines végétales (pollens, allergènes alimentaires) • Microorganismes (moisissures, champignons) • Bas poids moléculaire • Médicaments (antibiotiques) • Poussières de bois (cèdre rouge de l’ouest) • Agents chimiques (isocyanates, amines) • Métaux (platine) Dykewicz, M.S. J Allergy ClinImmunol 2009

7. Agents causaux Malo, J.L. et al. J Allergy ClinImmunol 2009 Vandenplas, O. Curr Allergy Asthma Rep 2010 Dufour, M.H. et al. EurRespirJ 2009

8. Agents causaux SuvaPro 2007

9. Professions à risque • Boulangers-pâtissiers • Peintres au pistolet • Coiffeurs • Métiers de la santé • Travailleurs du bois • Métiers du nettoyage • …

10. Facteurs de risque • Atopie: HPM: latex, farine, enzymes, phanères d’animaux • Rhinite professionnelle: marqueur précoce • Génétique: HLA… • Présence d’une hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS) Vandenplas, O. AllergyAsthmaImmunolRes, 2011

11. Plan • Introduction • Processus diagnostique • Prévention • Bases légales • Conclusion

12. Processus diagnostique 3 niveaux de tests: • Diagnostic d’asthme • Lien entre asthme et poste de travail • Identification de l’agent causal EFFECTUER LE BILAN PENDANT QUE LE TRAVAILLEUR EST EXPOSE PROFESSIONNELLEMENT Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

13. Processus diagnostique • Diagnostic d’asthme: • Histoire médicale • Spirométrie et test de réversibilité • Variation journalière du DEP • HRBNS (PC20) • (Compte éosinophiles dans les expectorations) • (FeNO) Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

14. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Y penser: • Symptômes rythmés par le travail • Asthme nouveau chez l’adulte • Aggravation d’un asthme préexistant Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

15. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Anamnèse professionnelle: • Symptômes rythmés par le travail • Agents utilisés/fiches signalétiques • Type de poste • Atteinte collective Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

16. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Suivi du DEP: • Travailleur encore exposé • Idéalement: 4 semaines (3 semaines au travail et 1 semaine en congé), 4 mesures/j • Test positif: • Variation entre jour de congé et jour de travail > 15-20% • Variation journalière les jours de travail > 15-20% (et < 15% les jours de congé) • Analyse informatique (OASYS) • Inconvénient: travailleur dépendant Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

17. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Variation de l’HRBNS: • Chez travailleur asthmatique symptomatique • Idéalement: une mesure au travail et une mesure 2 semaines après un retrait • Test positif: • HRBNS présente au travail • Augmentation de l’HRBNS au travail (x 3.2) • Inconvénient: moins performant (Sn/Sp) que DEP Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

18. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Test de provocation spécifique (TPS): • Test de référence • Exposition contrôlée vs exposition réaliste • Cabine d’exposition • 2 (3) jours: protocole • Test positif: • Obstruction bronchique: diminution du VEMS > 15% par rapport à la valeur contrôle avec: • HRBNS • Inflammation des VA Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

19. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Test de provocation spécifique (TPS): Bernstein, et al. Asthma in the Workplace, 2006

20. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Test de provocation spécifique (TPS): • Type de réactions: Bernstein, et al. Asthma in the Workplace, 2006

21. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Test de provocation spécifique (TPS): • Inconvénients: • Disponibilité • Coût • Faux +: effet irritant de l’agent, concentration trop élevée • Faux -: • Agent testé n’est pas l’agent causal • Exposition insuffisante (concentration/durée) Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

22. Processus diagnostique • Lien entre asthme et poste de travail • Test de provocation spécifique (TPS): • Projet: • Cabines d’exposition au laboratoire de l’IST • Adaptations techniques • Protocole • Collaboration avec le CHUV • Partenariat avec la SUVA • Disponibilité: septembre 2014

23. Processus diagnostique • Identification de l’agent causal • Tests immunologiques: IgE spécifiques, tests cutanés • TPS Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. EurResp J 2012

24. Performances des tests diagnostiques Tarlo, S.M. et al. Chest 2008 Beach, J. et al. EvidRepTechnolAssess (Summ) 2005 Moore, V.C. et al. AnnalsRes Med 2010

25. Facteurs de mauvais pronostic • Age plus élevé au moment du diagnostic • Durée d’exposition avec des symptômes élevée • Exposition à des agents de HPM • Volumes pulmonaires abaissés au moment du diagnostic • Présence d’une HRBNS importante • Sévérité de la réponse au TPS IMPORTANCE D’AGIR PRÉCOCEMENT Baur, X. et al. EurResp J 2012

26. Plan • Introduction • Processus diagnostique • Prévention • Bases légales • Conclusion

27. Prévention • Prévention primaire: éviter l’exposition des travailleursIdéal: intervention avant sensibilisation • Prévention secondaire: détecter précocement les travailleurs sensibilisés ou malades • Prévention tertiaire: prendre en charge les travailleurs ayant un maladie professionnelle pour minimiser les conséquences à long terme

28. Prévention primaire • STOP • Substitution (ex: latex): • Connaissance des substances • Evaluation du risque • Technique: • Diminution des pics d’expositions par des méthodes de travail correctes et/ou des modifications techniques simples • Ventilation, aspiration à la source, hottes … • Organisationnel: • Information et formation (risques, moyens de protection) dès l’apprentissage • Locaux: séparation en zone en fonction du risque • Vestiaires: éviter contamination du domicile • Personnel (protection partielle: choix de dernier recours): • Masques

29. Prévention secondaire • Programme de surveillance médicale • Questionnaire respiratoire • Spirométrie • Tests immunologiques à la recherche d’une sensibilisation (tests cutanés ou IgE spécifiques) • Efficacité de tels programmes: • Diminution de l’incidence des cas d’allergie, d’AP, de sensibilisation à certains agents • Diminution de la sévérité des cas d’AP et augmentation du taux de rémission complète • Diminution des coûts engendrés par le diagnostic d’AP Liss, G.M. et al. Am J Ind Med 2001 Tarlo, S.M. et al. Occup Environ Med 2002 Merget, R. et al. J Allergy Clin Immunol 2001 Labrecque, M. et al. Occup Environ Med 2011

30. Prévention tertiaire • Traitement pharmacologique symptomatique: • Idem asthme allergique non professionnel (GINA) Tarlo, S.M. et al. Chest 2008

31. Prévention tertiaire • Eviction de l’agent causal: • Moyens: • Substitution (difficile) • Changement de poste de travail • Reconversion professionnelle • Méthode la plus efficace mais guérison totale dans seulement 1/3 des cas • Conséquences négatives: perte d’emploi, chômage, baisse de salaire • Diminution de l’exposition (vs arrêt total): risque d’aggravation des symptômes et de l’HRBNS (OR: 10.2 et 5.7, respectivement): 2e choix Tarlo, S.M. et al. Chest 2008 Beach, J. et al. EvidRepTechnolAssess (Summ) 2005 Baur, X. et al. EurResp J 2012 Vandenplas, O. et al. EurResp J 2011 Nicholson, P.J. et al. Occup Environ Med 2005

32. Collaboration • Médecin traitant • Pneumologue • Allergologue • Médecin du travail • Entreprise • Assurance accident

33. Collaboration • Rôle de l’IST: • Exploration de la dimension professionnelle: • Consultation spécialisée des maladies respiratoires professionnelles: • Partenariat IST/service de pneumologie HUG • Dès mars 2014, à Genève • Suisse romande • Visite de poste • TPS (septembre 2014) • Prévention: • Individuelle • Collective • Indépendance

34. Plan • Introduction • Processus diagnostique • Prévention • Bases légales • Conclusion

35. Maladies professionnelles: déclaration • Critères de causalité d’une maladie professionnelle (LAA Art. 9.1) • Sont réputées maladie professionnelles, les maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. • Causalité exclusive ou prépondérante : > 50% ↔ RR = 2 • Liste de 118 substances ou groupes de substances et 18 affections associés à des travaux

36. Maladies professionnelles: déclaration • Critères de causalité d’une maladie professionnelle (LAA Art. 9.2) • Sont aussi réputées maladie professionnelles, les autres maladies dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante, par l’exercice de l’activité professionnelle. • Causalité exclusive ou nettement prépondérante : > 75% ↔ RR = 4

37. Maladies professionnelles: déclaration • Modalités: • Quand: le plus tôt possible • Qui: assuré et/ou employeur remplissent la déclaration et employeur l’adresse à l’assurance-accident • But: se prononcer sur l’origine professionnelle de la maladie • Décision d’inaptitude prononcée par la SUVA

38. Maladies professionnelles: déclaration • Conséquences: • Indemnisation: • Frais médicaux (tiers payant) • Indemnités journalières • Rente d’invalidité • Allocation pour impotent • Indemnités pour atteinte à l’intégrité • Rente pour survivants • Changement de poste/reconversion professionnelle • Prévention primaire/secondaire/tertiaire

39. Plan • Introduction • Processus diagnostique • Prévention • Bases légales • Conclusion

40. Conclusion Asthme professionnel: • Problème de santé public majeur: • Fréquent • Travailleurs jeunes • Coût élevé • Prévention possible et efficace Y penser Agir précocement Collaborer

41. www.i-s-t.ch Jacques.Pralong@chuv.ch Merci pour votre attention