Arzt-Patient-Kommunikation Altes Thema, neue Entwicklungen

1. Arzt-Patient-Kommunikation Altes Thema, neue Entwicklungen Einführungsvorlesung Medizin-Soziologie Alf Trojan

2. TEIL I Schlagzeilen zum Thema

3. Schlagzeilen zu den besonderskommunikationsfordernden Störungen • Bei der Aufnahme auf die Innere Station sind zwei Drittel psychisch krank • Leidet der Körper, ist oft auch die Psyche krank • Jeder dritte Teenager psychosomatisch erkrankt • Hohe Kosten durch somatoforme Störungen • Psychische Leiden werden selten rechtzeitig erkannt • Psychiater pochen auf bessere Grundversorgung

4. Schlagzeilen zuKommunikationserfolgen • Warmherzigkeit des Arztes beeinflusst den Heilungserfolg positiv • Psychosomatische Therapieansätze helfen, Arzneien einzusparen • Patienten fassen sich kurz - Internisten maßen Redezeit in der Sprechstunde

5. Die Heilkraft des Verhältnisses zwischen Arzt und Patient „Im Dickicht von Gerätemedizin, Bürokratie und Gesundheitspolitik bleibt kaum mehr Zeit und Raum für die Heilkraft der ‚Droge Arzt‘. Statt Vertrauen prägen Misstrauen und Sprachlosigkeit die Beziehung zwischen Therapeuten und Patienten - insbesondere in Deutschland.“ ( Harro Albrecht in: Die Zeit Nr. 32, 03.08.06) Eine These, die zu prüfen ist...

6. Teil II Stimmt die bittere Diagnose? Arzt-Patient-Kommunikation im internationalen Vergleich

7. Dr. Heller sagt „ja“!

8. Qualität der Gesundheitsversorgung aus Patientensicht im Vergleich zwischen sechs Ländern Quelle:CWF & IQWiG (Commonwealth Fund + Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)

9. Internationale Gesundheitsvergleichsstudie 2005 Gesamtanzahl befragter Menschen n= 21.323 Anzahl schwerer Erkrankter n= 6812 Vereinigte Staaten (USA) n= 1487 Australien (Aus) n=713 Kanada (Can) n=758 Neuseeland (NZ) n=662 Großbritannien (UK) n=1718 Deutschland (D) n=1474

10. Ärztliche Behandlung am Tag der Erkrankung %

11. Wartezeiten auf fachärztliche Behandlung mehr als 2 Wochen %

12. Schwierigkeiten bei ärztlicher Behandlung außerhalb normaler Arbeitszeiten %

13. Ärzte informieren nicht immer über ihre Verschreibungen (Achtung: anderer Maßstab) Anteil ohne ausreichende Aufklärung (%)

14. Koordination bei Entlassung aus dem Krankenhaus Defizite bei Entlassung %

15. Patients Did Not Receive Counseling About Exercise and Diet in Past Year, Sicker Adults, 2005 Base: Adults with chronic health condition 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

16. Fazit des internationalen Vergleichs : Wir haben eine Schwachstelle bei kommunikativen Leistungen. Welche guten (wissenschaftlichen) Gründe gibt es, diese zu beseitigen? --> Teil 3

17. TEIL III Warum ist Kommunikation wichtig? Alte und neue Forschungen zu Wirkungen von Kommunikation

18. Bekannte Wirkungen „patientenorientierter Kommunikation“, d.h. von Information und Zuwendung • Höhere Compliance (Bereitschaft, ärztliche Ratschläge zur Therapie zu befolgen) • Weniger Angst, • Weniger Komplikationen und Schmerzmittel • Weniger Ärzte und Arztwechsel • Größere Berufszufriedenheit der Ärzte

19. Ein Beispiel für verbesserten Therapieerfolg durch Information : Vollständigkeit der Information und Schmerz bei Brustkrebspatientinnen (Kerr et al. 2003)

20. Neue Forschungen:III.1 Placebo-Wirkungen und ihre Bedeutung als nicht-medikamentöser Wirkstoff in der Arzt-Patient-Kommunikation ZITAT: „ Ich lehne mich aus dem Fenster und sage, dass man durch gezielt eingesetzte Verhaltensinterventionen einen Großteil der spezifischen pharmakologischen Wirkung von Medikamenten ersetzen kann.“ (Schedlowski, Verhaltensimmunologe, ETH, Zürich, in: Die Zeit Nr. 32, 03.08.06) Wie kommt er zu seiner provozierenden These?

21. Geschichte der Placebo-Therapie I • Schamanismus • 2.Weltkrieg: Kochsalz statt Morphin • Nachkriegszeit: Wirkung von Glauben und Aberglauben • Medikation für unbequeme Patienten • Gefälligkeit für Patienten; Selbstberuhigung des Arztes • erwünschte aber unbedeutende Nebenwirkung • Störfaktor bei wissenschaftlicher Prüfung von Therapien

22. Geschichte der Placebo-Therapie • Neuere Zeit: Aktivierung von Selbstheilungskräften • erstaunliche Experimente in verschiedenen Bereichen der Organmedizin • neue Sicht auf außerschulmedizinische Heilmethoden: Alternativ-Medizin, Homöopathie, Akkupunktur („Super-Placebo“) • neues Verständnis von Psychotherapie: „positive Übertragung“, „Beziehung“, all das wirkt über das „Placebo-System“.

23. Placebo-Wirkungspfad I: Endorphin-Ausschüttung Quelle: Zubieta, Univ. of Michigan, zit. n. Spiegel 26, 2007, S. 135

24. HIGHTECH-SCHAMANISMUS AUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG „PLANET WISSEN“

25. Placebo: Definition und Charakteristika • Placebo= ich werde gefallen; • Nocebo=ich werde schaden • Positive Erwartung eines Nutzens (Glaube, Hoffnung, „Einbildung“) bewirkt: • biochemische Vorgänge im Gehirn • reale, messbare Veränderungen der Hirnaktivität in bestimmten Arealen mit bestimmten Funktionen • Aktivierung von Mechanismen, die denen von Medikamenten ähnlich sind • Placebo-Effekt: i.allg. ca 30-40% einer Maßnahme

27. Experiment: Kommunikation als „Placebo-Beigabe“ Experiment mit Placebo-Medikament in 2 Gruppen • Interventionsgruppe (N=100) mit Begleitinformation: • „Das Medikament wird sicher helfen“ • Kontrollgruppe (N=100): • „Wir wissen noch nicht, was mit Ihnen los ist, aber nehmen Sie erstmal dies.“ • Ergebnis „sich besser fühlen“: IG = 64%, KG = 39%

28. Aus: Kaptchuk, T. J. et al. (2008): Components of Placebo Effect: Randomised Controlled Trial in Patients with Irritable Bowel Syndrome. In: BMJ, Vol. 336, pp. 999-1003.

29. Wird die Bedeutung von Kommunikation zur Steigerung von Therapieeffekten genutzt? Repräsentativ-Befragung von N=1400 Patienten: 46% der Patienten sagen, sie bekommen die Behandlung selten oder nie erklärt • Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

30. Placebo-Wirkungspfad II: Immunsystem • Placebo wirkt über Immunsystem und Hormonsekretion • Schedlowski: Konditionierungsexperimente: • 1. Phase: Cyclosporin plus Erdbeermilch: unterdrückte Immunreaktion • 2. Phase: Placebo plus Erdbeermilch: Ebenfalls unterdrückte Immunreaktion = verminderte Ausschüttung bestimmter Botenstoffe; verlangsamte Produktion von T-Helferzellen (Abwehrzellen des Blutes) Filmausschnitt 2: Konditionierung der Immunabwehr

31. Konditionierung der Immunabwehr AUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG „PLANET WISSEN“  Planet 3a

32. Die Macht der „Apotheke im Kopf“ - nachgewiesen durch weitere Experimente • Homöopathie (Egger, Bern): Heileffekt von Homöopathie war so groß wie der Placebo-Effekt • Erstaunliche Experimente in der Organ-Medizin mit Parkinson-Patienten, psychisch Kranken, schwangeren Frauen, bei Rückenschmerzen, in der Chirurgie, z.B. Arthroskopie (Mosley) • Akupunktur (1. „Placebo-Verfahren“ im Leistungskatalog der GKV) • Schein-Nadeln sind wirksamer als Schein-Medikamente • Erfolge bei 3 Gruppen von Rückenschmerzen: 48% bei korrekter Nadelung, 44% bei Schein-Nadelung, 28% bei schulmedizinischer Behandlung Filmausschnitt 3: Akupunktur-Studie

33. Nützliche Placebo-Wirkungen sind zu erzeugen durch: • durch simulierte Behandlung (bewusste Placebo-Intervention) • durch alternative, nicht-schulmedizinische, komplementäre Behandlungsmethoden • durch Kommunikation i.d. Psychotherapie • durch Kommunikation (begleitend zu jeder Behandlung)

34. Neue Forschungen:III.2 Hirnforschungund ihre Bedeutung für das Verständnis von Kommunikation Spiegelneuronen: „das unsichtbare Band“, Grundlage von Empathie und Mitgefühl

35. Essenzen erfolgreicher Kommunikation • Emotionales Verstehen • Mit-Gefühl • Empathie • Resonanz: Mit-Schwingen /-Erklingen • etwas im Gehirn des Arztes spürbar werden lassen! Neurobiologisches Format/Korrelat dafür: SPIEGELNEURONE (Mirror Neurons)

36. Spiegelneurone Experimente von Rizzolatti (1996 u.ff.) • Handlungsneurone werden vor einer Handlungs-ausführung aktiviert (Bsp.: Greifen nach einer Nuss) • Beobachtung eines anderen, der nach der Nuss greift, aktiviert dieselben Neurone beim Beobachtenden! Def. Spiegelneurone: „Nervenzellen, die im eigenen Körper ein bestimmtes Programm realisieren können, die aber auch dann aktiv werden, wenn man beobachtet oder auf andere Weise miterlebt, wie ein anderes Individuum dieses Programm in die Tat umsetzt“ (Bauer 20069., S. 23)

37. Spiegelneurone Weitere Auslöser für Aktivierung der Spiegelneurone: • Beim Menschen: zu hören, wie von einer Handlung gesprochen wird • Beim Menschen: bei Aufforderung, sich die betreffende Handlung vorzustellen

38. Metaphern für die Wirkung der Spiegelneurone: • Simulatoren für das, was andere tun • „interne neuronale Kopie“ des Tuns des Anderen Etwas Beobachtetes oder Berichtetes als inneres Simulationsprogramm miterleben heißt: den Anderen aus der Innenperspektive verstehen.

39. Spiegelneurone, Suggestion, Placebo-Effekte • Mit Sprache werden Handlungsvorstellungen und entsprechende Neurone aktiviert • Parallel auch die dazugehörigen Empfindungs-sequenzen/Körpergefühle • Erwartungen/Vorstellungen aktivieren identische neuronale Netze wie reale Situationen • und haben daher reale Konsequenzen, wie z.B. Endorphin-Ausschüttung, Unterdrückung der Immunabwehr u.a.m.

40. Soziale Zuwendung und Isolation Soziale Faktoren - biologische Effekte • Panksepp: Feeling the pain of social loss. (Science 302: 237-39, 2003) • Zuwendung bewirkte Ausschüttung wichtiger Botenstoffe, z.B. endogene Opioide, Dopamin, Oxytocin • Eisenberger, N. et al.: Does rejection hurt? An f-MRI-study of social exclusion (Science 302: 290-92, 2003) • Testperson spielt mit 2 fiktiven Mitspielern über Joystick am Computer • Bekommt nach einer Weile keine Bälle mehr zugespielt • Aktivierung der Schmerzzentren wie bei „echtem“ Schmerz

41. Spiegelneurone bei Emotionen und Schmerz • Emotionszentrum (anteriorer cingulärer Cortex) des Gehirns • enthält Spiegelneurone, d. h. das Nervenzellsystem für Mitgefühl und Empathie • Ebenso sind in den Schmerzzentren (pain matrix) Spiegelneurone, die uns Schmerzen eines Anderen miterleben lassen oder • bei Beobachtung fühlbar machen

42. Inhalt einer neuen Studie „Wahrnehmung von Schmerzen bei Anderen“ • 14 Akupunktur Ärzte („Experten“) und 14 andere Personen als Kontrollgruppe • beobachten das Akupunktur-Nadeln in Mundregion, Händen und Füßen: • Schmerzzentren der Kontrollgruppe stark aktiviert • Experten: Aktivitäten nicht in Schmerzzentren, sondern im präfrontalen Cortex, wo Emotionen reguliert werden Cheng, Y. et al. in Current Biology 17, 1706-1713, 9/2007

43. Aus: Current Biology 17, 1708-1713, October 9, 2007

44. Verschiedene Titelformulierungen zur dieser Studie • „Expertise Modulates the Perception of Pain in Others“ (Journal of Current Biology 17, October 2007) • „Doctors control their own brains´pain responses to better treat patients“ (The University of Chicago News Office, September 2007)

46. Anforderungen an eine therapeutisch wirksame Arzt-Patient-Kommunikation • Empathie:Versuch, den Gesprächspartner intensiv wahrzunehmen. Versuch, sichseine Gefühle und seine Sicht der Dingezu vergegenwärtigen. • Wertschätzung:Versuch, dem Gesprächspartner Achtung und Wertschätzung entgegenzubringen, ihm das Gefühl zu geben, dass erernst genommenwird. • Echtheit:Versuch, die eigene Meinung überlegt und klar zum Ausdruck zu bringen und Gefühleehrlichzu äußern. Die Macht des Wortes und der Beziehung als Therapeutikum nutzen!

47. Fragen?

48. Vorlesungen Medizinische Soziologie Hörsaal Pathologie (Gebäude N30) 2 Termine, freitags 10.00 - 11.30 Uhr Gruppen L - V TerminThemaDozent/Dozentin 31.10.08 Arzt-Patient-KommunikationTrojan und Sozialanamnese 14.11.08 Sozialstrukturelle Determinanten von dem Knesebeck des Lebenslaufs; Soziologische Modelle der Krankheitsentstehung