Influenza H1N1 Mise à jour

1. Influenza H1N1Mise à jour Karl Weiss, MD, MSc, FRCPC Hôpital Maisonneuve-Rosemont Université de Montréal

2. Neuraminidase (N) Hémagglutinine (H) ARN Protéine M2 (seulement sur le type A) Virus de l’influenza

4. Evolution of the Pandemic (H1N1) 2009 • Almost 100 years of viral evolution1 • 1918 “Spanish” Flu (~50 million died)2 • H1N1 generally “mild” differs from H5N1 (Avian influenza)3 • Mortality in Canada approx. 3/1000 cases3 Influenza A pandemic (H1N1) Virus evolution via multiple genetic hosts over time (Adapted from Garten et al. 2009) 1. Garten RJ et al. Science. 2009 Jul 10;325(5937):197-201. Epub 2009 May 22. 2. Taubenberger JK, Morens DM. Emerg Infect Dis. 2006 Jan;12(1):15-22. 3. Public Health Agency of Canada. Interim Guidance for Clinicians in Ambulatory Care Settings.

5. Impact économique • Mexique • 150 million / jour • Chute du prix du baril de 2.7% au moment de la découverte d’une nouvelle souche • www.stimson.org • Grande Bretagne • PIB : chute de 3% en 2009 ; 1.7 % en 2010 • Peter Spencer, chief economist advisor, Ernst and Young • www.viaforbes.com • Industrie du Porc • Chute moyenne de 20$ par porc depuis le début de la pandémie

6. Nettoyage et désinfection des surfaces. • Utilisation de désinfectants approuvés pour la décontamination environnementale. • Eau de Javel • Alcools • Chlorhéxidine • Dérivés iodés

7. Epidémiologie du H1N1 : mise à jour

8. Bilan de la 1ère vague de circulation de la grippe A (H1N1) au Québec, INSPQ, août 2009

9. Epidémiologie de la 1ere vague à Montréal

11. 2 1 3

12. Létalité : 4% des cas admis/ 0,9% des cas prouvés Létalité : 1,5/10 000 SAG

14. √

15. Cas influenza H1N1 admis à Montréal

16. Influenza H1N1 : expérience USA 2008-2009

17. Pandémie (H1N1) 2009 – Nombre de décès Adapted from: World Health Organiztion (WHO) http://www.who.int/csr/don/2009_07_27/en/index.html Published July 24-09. Accessed July 30, 2009

18. Facteurs de risque Eurosurveillance – Aug 2009

19. Hospitalisation MMWR, May 8, 2009;58(17);453-458

20. Mortalité au Mexique selon les groupes d’âge. http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/influenza/situacion_actual_epidemia_220509.pdf

21. Mortalité du virus H1N1 Données en date du 16 Juillet 2009-Eurosurveillance Aug 2009

22. Mortalité selon le sexe et l’âge Décès : 16 Juillet 2009, n = 448 (hommes : n = 226 / femmes : n = 222) Eurosurveillance Aug 2009

23. Différences ethniques ? France : 14 décès, 7 N. Calédonie, 3 Polynésie, 2 Réunion, 2 France Métro Eurosurveillance : 4 sept 2009.

24. Bilan Octobre 2009 • Plus de 350 000 cas confirmés • Plus de 4500 décès • Problème pour les femmes enceintes • Autres groupes • Jeunes adultes • Parfois complications respiratoires sévères

25. Transmissibilité • Ro : • nombre de cas secondaires causés par un cas index • Tg: • Temps de génération – Période entre le début de l’infectiosité chez le cas index et le début de l’infectiosité parmi les cas subséquents

26. Ro et Tg : modèle mathématique Tg = 1.91 (1.3-2.71) Ro = 1.58 (1.34-2.04) Fraser C et al. www.sciencexpress.org – 11 May 2009

27. Temps de génération entre les cas Eurosurveillance – Sep 2009

28. Mesures de prévention de l’influenza • Hygiène des mains, étiquette respiratoire • Editorial CMAJ, Oct 1st 2009 • Traitement et prophylaxie • Vaccination

29. Traitement

30. Inhibiteurs de la neuraminidase

31. Options de traitement antiviral

32. Initier le traitement le plus rapidement possible Speed = shorter duration of illness Median reduction in illnessduration (days) Time of treatment initiation (hours) Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003;51:123–9

33. Prophylaxie Oseltamivir Hayden FG et al. NEJM 1999;341:1336-43 Hayden FG et al. JAMA 1999;282:1240-6 ( volontaires) Zanamivir Monto et al. JAMA 1999;282:31-5 Schilling et al. Vaccine 1998;16:177-4 (centre de soins prolongés-rimantadine) Efficacité variable de 80-85 % globalement

34. Utilisation en prophylaxie Placebo p<0.001 Oseltamivir p<0.001 Patients (%) 84% 89% Households Individual contacts Welliver et al. JAMA 2001;285:748–54.

35. La résistance du virus H1N1 à l’oseltamivir • 28 cas dans le monde (Danemark, Japon) • 12 : prophylaxie post-exposition • 6 : traitement immunosupprimés • 4 : traitement régulier; 2 : aucun traitement • 1 au Québec • Peu d’importance clinique pour l’instant car : • Virus souvent moins transmissible ? • Virus : pathogénicité • Relation in vitro-in vivo peu démontrée. WHO, September 2009

36. Recommandations du CDC • Traitement • Cas hospitalisés suspectés ou confirmés • Enfants < 5 ans et adultes > 65 ans • Femmes enceintes • < 19 ans si thérapie prolongée à l’aspirine • Patients avec pathologies sous-jacentes • (MPOC-asthme, cardiaque, hématologique, diabète, maladies neuro-musculaires, immunosuppression) • Le traitement doit être initié le plus rapidement possible • (< 48 heures). • Le traitement ne doit pas attendre le résultat du laboratoire • Diagnostic avec un test de RT-PCR pour les patients hospitalisés www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm 8 Sept 2009

37. Recommandations Québec • Patients hospitalisés • Patient avec un facteur de risque et symptomatique depuis moins de 48 heures • Patient âgé de 65 ans et plus • Femmes enceintes • CHSLD MSSS, 17 septembre 2009

38. Vaccination • Défi de la vaccination • Logistique : annuelle • Efficacité limitée personnes âgées mais UTILE • `Mismatch` : mauvaise souche • Durée de protection : 4-6 mois • 2009-2010 • A/Brisbane/H1N1 • A/Brisbane/H3N2 • B/2008-likevirus

39. Proportion de la population vacciné contre l’influenza au Québec % Bulletin santé publique, 12 décembre 2006-voll 11, numéro 1

40. Protection croisée envers le H1N1 • Anticorps conférant une protection croisée • Enfants (18 ans et moins ) : 0 % • Adultes 18-64 ans : 6-9 % • 60 ans et plus : 33 % • Vaccin entre 2005 et 2009 : aucune protection • MMWR May 22 2009/58(19):521-24

41. Mise à jour sur le vaccin • Nombreux défis • Etudes cliniques (sécurité et efficacité) • Nombre de patients • Adjuvant ( Canada vs USA) • ASO3 • Durée de la protection ? • Proportion de patients protégés ? • Effets sur les groupes vulnérables (personnes âgées….) ? • Nombre de doses • Novartis : 1 dose (Etude NEJM) • Sanofi-Aventis : 1 dose • MSL – Etude australienne NEJM. 1dose • GSK : 1 dose • Enfants (< 10 ans ) : 2

42. Mise à jour sur le vaccin • Au Canada • 50.4 m de doses commandées • Novembre - Décembre 2009 ? • Priorisation des groupes • Que faire avec les employés déjà infectés ?

43. Recommendations CDC : vaccination • Femmes enceintes. • Contacts familiaux et personnes en contact avec les enfants de moins de 6 mois. • Travailleurs de la santé et personnel d’urgence. • Personnes entre 6 mois et 24 ans. • Personnes de 25-64 ans avec conditions médicales sous-jacentes augmentant le risque de complications. www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/acip.htm

44. Recommandations Québec • Malades chroniques de 65 ans et moins • Femmes enceintes • Enfants de 6 mois – 5 ans • Travailleurs de la santé • Personnes habitant une zone éloignée ou isolée • Ceux et celles demeurant avec des personnes à risque élevé ne pouvant être immunisées (moins de 6 mois, immunocompromis dans certaines situations) Communiqué MSSS du 28 septembre 2009

45. Masques et H1N1 • Etude Institute of Medicine (USA) – CDC - OSHA • Rapport étude Macintyre R et al. • Etude en Chine, 1936 travailleurs santé, 24 hôpitaux • Masque de procédure = 0 impact • Masque N95 : 75 % de protection envers les cas prouvés d’ influenza • Aucune différence et impact du fit-test. www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/swineflu/news/aug1209iom-jw.html

46. Etude comparative Masques Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

47. Comparaison Masques Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

48. Conclusion • A l’aube de la 2ème vague • ICCCE • Intelligence • Communication • Coordination • Combat • Elimination de la menace

49. 24 août au 27 septembre (2009 vs 2008) 2 0 0 9 2 0 0 8

50. www.canadianfluguide.ca