Juin 2010

1. Juin 2010 2

2. Douleur rebelle en soins palliatifs • Echec des traitements conventionnels par voie orale ou TD • SOR CLCC 2002 : • « L’existence de douleurs très instables et intenses oriente plutôt vers une voie IV ou SC avec analgésie auto-contrôlée. Dans les autres situations (douleurs stables et/ou modérées), la rotation et/ou la voie IV ou SC avec antalgie autocontrôlée sont des possibilités (option, accord d’experts) » • 5 à 20% patients douloureux cancéreux • Non soulagés de façon satisfaisante par voie orale • Effets indésirables sévères et incontrôlables 2

3. Douleur rebelle en soins palliatifs • Quelques questions… • DN sous-estimée ou nouvelle ? • Traitement en cours adapté ? • Nouveau bilan d’extension ? • EI : autres étiologies ? • Souffrance globale – « total pain » • Souvent associée à une souffrance psychique • Parfois expression d’une souffrance psychique non exprimée • Parfois réfractaire aux diverses thérapeutiques 2

4. Hyperalgésie et tolérance aux opiacés

5. Douleur rebelle en soins palliatifs 2

6. Douleur rebelle en soins palliatifs • Ropivacaïne IT : 12-25mg/24h débit continu • Lidocaïne IV : 5mg/kg/j – max 8 mg/kg/j – après avis cardio • Fentanyl/Sufentanil: • 60 mg/j morphine PO / 600 μg/j Fenta / 60 μg/j Sufenta • IV ou SC – PCA • Utilisation possible si IR 2

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8. Kétamine en soins palliatifs • Agent anesthésique possédant à faible dose des propriétés analgésiques et antihyperalgésiques (blocage sensibilisation centrale) • Antagonisme des R NMDA et au glutamate au niveau médullaire • Articles nombreux - études peu rigoureuses - Majorité de case reports • Voies, modes d ’administration, posologies variables +++, populations hétérogènes • En général :  > 50% intensité douloureuse chez > 50% patients • Nécessité essais cliniques randomisés en soins palliatifs avec effectifs suffisants • Conclusions et recommandations difficiles à tirer • Piste : potentialisation opioïde par effet antihyperalgésique 2

9. Kétamine en soins palliatifs • Pas de consensus, pas de recommandations standardisées • Voie IV : voie de référence • 0.5 mg/kg/j perfusion IV continue • Adaptation toutes les 24h par paliers de 0.25mg/kg/j • Surveillance effets secondaires : psychodysleptiques ++  BZD • Voie SC : mêmes posologies • Administration discontinue possible par effet rémanent (norkétamine) • Voie PO : pas de forme galénique orale • Posologie IV (1/1), 3 à 4 prises /j • Voie périmédullaire non recommandée 2

10. Kétamine en soins palliatifs • Surveillance horaire pendant 2h puis toutes les 4h • Effet antalgique possible après 2h • Antalgie satisfaisante  diminuer opioïdes • Avant soins : 15 - 20’ avant (30’ mini PO) • Kétamine 0.5 à 1 mg/kg, 25 mg en 25 mg IVL sur 2’ • Midazolam 0.01 à 0.05 mg/kg IVL sur 2’ • Question voie orale ? • 1er passage hépatique – CYP3A4  norkétamine PO > IV • Poso orale souvent < injectable 25-50% pour un même effet antalgique • Dilution possible liquide sucré/aromatisé 2

11. Kétamine en soins palliatifs • Effets secondaires dépendants de • Dose • Durée d’administration • Traitements associés (opioïde, BZD) • Les plus fréquents • Troubles psychodysleptiques : hallucinations 5 à 30%. Négligeables pour poso < 0.15mg/kg/h • Dépression respiratoire par potentialisation des effets des opioïdes • Autres • HTA • HTIC • Hypertonie musculaire • Hypertension oculaire • Hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique • Hépatotoxicité si fortes doses PO 2

12. Kétamine: Palliative Care Formulary 3 • PO • 10 - 25 mg 3 à 4/j et à la demande • Si besoin augmentation par palier de 10 - 25 mg, max 50 mg 4/j • Poso max : 200 mg/24h • SL • 10 - 25 mg au départ, ne pas déglutir pendant 2’ • SC • 10 - 25 mg à la demande, 2.5 - 5 mg pour certains • Si besoins augmentation par palier de 25 - 33% 2

13. Kétamine: Palliative Care Formulary 3 • SAP SC • 1 - 2.5 mg/kg/24h • Augmenter par 50 - 100 mg/24h • Max 3.6 g/24h • « bursttherapy » en SAP SC • 100 mg/24h • Si besoin après 24h augmenter à 300 mg/24h • Si besoin après 24h augmenter à 500 mg/24h • Arrêt au bout de 3 jours après dernière augmentation • IV : soins douloureux : 0.5 – 1 mg/kg 1’ à 2’ avant 2

14. Douleur rebelle en soins palliatifs 2

15. Midazolam en soins palliatifs • Lors de soins douloureux en complément d’un traitement antalgique • Bolus IV/SC : 0.01 à 0.05 mg/kg – A répéter si besoin • Anxiolytique et amnésiant • Voie SL possible aux mêmes doses • Sédation (reco SFAP 2009) : • Administration débutée par titration • Injection de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu ’à score 4 sur échelle de Rudkin (mais l’objectif reste de diminuer ou faire disparaître un symptôme ou une détresse vécus comme insupportable…) • Sujet âgé ou fragile : 1 mg tous les 5 à 6 min 2

16. Morphine périmédullaire et ICV • Les doses efficaces pour la morphine varient en fonction du mode d’administration. En moyenne pour un adulte de 70 kg, les correspondances suivantes sont admises : • 10 mg de morphine voie IV • 1 mg par voie péridurale • 0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale • 0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire • L’administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un dispositif adapté 2

17. Morphine périmédullaire et ICV • Modalités d’administration • KT péridural ou intrathécaltunnelisé puis externalisé • KT péridural ou intrathécal relié à une chambre sous-cutanée d’injection mise en place au niveau de la partie inférieure du gril costal • KT intrathécal relié à un dispositif sous-cutané de perfusion (pompe implantable) mis en place au niveau de la paroi abdominale • KT ICV relié à une chambre sous-cutanée d’injection • Asepsie +++ • Préférer les disposiitfs reliés à une chambre sous-cutanée d’injection afin de limiter le risque de mobilisation du KT • Pompes implantables non recommandées en phase palliative avancée 2

18. Morphine périmédullaire et ICV • Contre-indications liées à la technique • Epidurite métastatique et compression médullaire • Infections locales cutanées, régionales ou générales en évolution • Troubles de l’hémostase au moment de la pose • HTIC évolutive • Complications • Infectieuses • Infections localisées sur le trajet du KT ou méningite • Taux d’infection péridurale / IT similaires • Mécaniques • Déplacement, occlusion, dislocation du matériel 2

19. Propofol • Obligation d ’un accès IV (central) • Volumes importants donc nombreuses manipulations • Anesthésique avec des effets secondaires très fréquents • Dépression cardio-circulatoire • Dépression respiratoire • Index thérapeutique faible • Utilisation rare (exceptionnelle?) en soins palliatifs : à réserver aux anesthésistes • Indication pour sédation en phase termianle en dernier recours si échec Midazolam • 0.5 mg/kg/h – adaptation par palier de 0.5 mg/kg/h 2

20. Significations et fonctions de la douleur chez le patient cancéreux • Douleur « signal d’alarme » • Souvent un des premiers indices de diagnostic de la pathologie cancéreuse • Toute apparition ou tout retour de la douleur est synonyme de récidive et donc source d’angoisse • Plainte douloureuse : substitut possible de la plainte par rapport au cancer pour éviter d’aborder la maladie • Douleur garante d’une permanence de la relation aux médecins : demande d’aide, d’attention, d’écoute • Demande d’antalgiques pour soulager l’angoisse de mort par leur effet sédatif plus que pour diminuer la douleur 2

21. Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux • Douleur génératrice : • D’anxiété • D’un continuel retour de la pensée vers le corps • De repli et de régression •  Difficultés d’évaluation et de prise en charge de la douleur chez le patient cancéreux en raison des facteurs psychologiques intriqués : anxiété, dépression • Automédication et problèmes d’observances thérapeutiques  volonté de contrôle de la douleur et donc de maîtrise de la maladie, peur d’arriver à « épuisement » des solutions thérapeutiques 2

22. Conséquences psychologiques et évaluation de la douleur chez le patient cancéreux • Manifestations anxieuses et réactions de colère/révolte responsables de crises douloureuses paroxystiques • Périodes d’abattement et de repli sur soi  expression pauvre de la douleur, mauvaise observance thérapeutique, refus de soins • Attention aux confusions : • Douleur et inconfort (symptômes associés) • Douleur et impotence (perte d’autonomie) • Soulagement de la douleur et guérison de la maladie 2